■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]
소방안전관리자 선임신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	업체코드	처리기한 즉시
소방 안전 관리 대상물	상호		용도
소재지
건축물등	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수	기타
등급	[ ] 특급	[ ] 1급	[ ] 2급	[ ] 3급
관리권원분리 [ ] 해당 [ ] 해당 없음	[ ] 복합건축물	[ ] 지하가	[ ] 도매ㆍ소매ㆍ전통시장
[ ] 권원별 소방안전관리자 선임	[ ] 소방안전관리자 1명 선임
신고인	관계인	[ ] 소유자	[ ] 관리자	[ ] 점유자
성명	생년월일	전화번호
업무대행 [ ] 해당 [ ] 해당 없음	상호	면허번호(일자)	사업자등록번호
대표자	전화번호	계약기간
기술인력(자격등급)	주소
소방안전관리자 (선임자)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전화번호	☎
		HP
선임일자	자격등급	자격번호
. . .
경력기간	최종 교육일자	이메일
주소
총괄소방안전관리자	[ ] 해당	[ ] 해당없음
선임증 등 발급	소방안전관리자등 선임증	[ ]발급 [ ]미발급	선임이력 확인서	[ ]발급 [ ]미발급
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제26조제1항, 같은 법 제35조 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 위와 같이 소방안전관리자 선임을 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
소방본부장 또는 소방서장 귀하
신청인 제출서류	1. 소방안전관리자 자격증 2. 소방안전관리대상물의 소방안전관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 사람임을 증명하는 서류 및 소방안전관리업무의 대행 계약서 사본(특정소방대상물의 관계인이 소방안전관리업무를 대행하게 하는 경우만 해당합니다) 3. 해당 소방안전관리대상물의 소방안전관리자를 겸임할 수 있는 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격증(자격수첩을 포함합니다)	수수료 없음
작 성 방 법
1.「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제24조제3항에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 직위란을 적습니다. 2. 총괄소방안전관리자인 경우 총괄소방안전관리자란에 √표 합니다. 3. 관리권원분리란은 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제35조제1항에 따라 선임하는 경우만 해당합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.						(뒤쪽)
관리의 권원별로 선임된 소방안전관리대상물 현황
명칭(대상)			등급	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급
대표자			전화번호
소방안전관리자			자격등급
주소
소방안전관리 대상물	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
명칭(대상)			등급	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급
대표자			전화번호
소방안전관리자			자격등급
주소
소방안전관리 대상물	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
명칭(대상)			등급	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급
대표자			전화번호
소방안전관리자			자격등급
주소
소방안전관리 대상물	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
명칭(대상)			등급	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급
대표자			전화번호
소방안전관리자			자격등급
주소
소방안전관리 대상물	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]