[별지 제10호서식] <개정 2020. 1. 16.>	(앞쪽)
서울특별시 지정(등록)문화재 등 (보호물, 보호구역) 현상변경 등 허가신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신 청 인	성 명		생년월일	(남 □ 여 □)
주 소	(전화번호: /휴대전화: )
대상 문화재	명 칭
종 류		지정(등록)번호	제 호	수량
소재지(보관 장소)
보호구역 ㆍ보호물
지정 문화재의 현상변경 유형	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
수리ㆍ정비ㆍ복구ㆍ보존처리ㆍ철거하는 행위	포획ㆍ채취ㆍ사육ㆍ도살ㆍ인공증식ㆍ인공복제ㆍ방사ㆍ위치추적기부착ㆍ혈액 등 채취ㆍ표본ㆍ박제ㆍ매장ㆍ소각하는 행위 * 기념물 중 죽은 것 및 수입ㆍ반입 신고된 것을 포함	건축물ㆍ도로ㆍ관로ㆍ전선ㆍ공작물ㆍ지하구조물 등의 신축ㆍ증축ㆍ개축ㆍ이축ㆍ용도변경(지목변경의 경우는 제외)하는 행위	수목을 심거나 제거하는 행위	토지 및 수면의 매립ㆍ간척ㆍ땅파기ㆍ구멍뚫기ㆍ땅깎기ㆍ흙쌓기 등 지형이나 지질의 변경을 가져오는 행위	수로ㆍ수질 및 수량에 변경을 가져오는 행위
［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛ㆍ열 등을 방출하는 행위	오수ㆍ분뇨ㆍ폐수 등을 살포ㆍ배출ㆍ투기하는 행위	동물을 사육하거나 번식하는 등의 행위	토석ㆍ골재ㆍ광물 및 그 부산물ㆍ가공물을 채취ㆍ반입ㆍ반출ㆍ제거하는 행위	광고물 등의 설치ㆍ부착 또는 각종 물건을 쌓는 행위
등록문화재의 현상변경 유형 (※ 조례 제65조 제2항에 해당하는 경우에 한정함)	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
건축물 외관 면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	건축물 외의 시설물로서 교량ㆍ등대 등 구조물 외관 면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	건축물 외의 시설물로서 터널ㆍ동굴 등 외관이 드러나지 않는 시설물 내부 표면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	건축물 외의 시설물로서 그 밖의 경우에는 등록문화재로 등록할 때 등록된 면적의 4분의 1 이상에 이르는 디자인ㆍ색채ㆍ재질ㆍ재료 등을 변경하는 행위	문화재를 다른 곳으로 이전하거나 철거하는 행위	동산에 속하는 문화재를 수리하거나 보존처리하는 행위

							(뒤쪽)
신청사항		위 치
		내 용
		사 유
참고 사항		※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등을 적습니다.
착수 및 완료 예정 연월일		착수		소 요 경 비		원		재원
		완료		그 밖 의 사 항
위와 같이「서울특별시 문화재 보호 조례」제20조제3호․제65조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제18조제3호․제46조제2항에 따라 위와 같이 현상변경 등의 허가를 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
서울특별시장 귀하
첨부서류	1. 현상변경 계획서 (현상변경 등 행위의 대상이「건축법」제11조에 따라 허가대상 건축물일 경우에는 기본설계도서(건축계획서, 배치도, 평면도, 입면도, 단면도), 같은 법 제14조에 따른 신고대상 건축물일 경우에는 건축계획서) 2. 위치도, 배치도 등 현상변경 사항을 확인할 수 있는 관련 도면 3. 현장 사진									수 수 료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]