[별지 제10호서식]
(20 년도)환경영향평가 협의내용 이행여부 조사통보서
1. 일반현황
①사업명
②사업자
③소재지
④협의내용통보일
⑤착공일
⑥준공(예정)일
2. 조사내용
⑦조사일시
⑧조사자	소속: 과 직급: 급 성명:
⑨조사결과
⑩조치사항
3. 협의내용 이행을 위한 개선방안 등
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]