차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 (이하 ′NGS 유전자 패널검사′)

요양급여 적용 관련 질의․응답

(보건복지부 고시 제2019-75호 관련, 2019.05.01.적용)

Q1		변경된 요양급여기준에 따른 본인부담률 적용방법은?

❍ NGS 유전자 패널검사는 2017. 3월부터 조건부 선별급여 실시조건 및 급여기준을 충족한 경우 본인부담률 50%에 해당하였음.

❍ 금번 급여기준의 변경은 항암제 선택등의 치료계획 시기 등을 고려하여 고형암에서 진행성, 전이성, 재발성 암(또는 암병기 3기, 4기)에 본인부담률 50% 적용으로 설정되었음. 또한, 산정특례 암환자 중 진행성, 전이성, 재발성 암(또는 암병기 3기, 4기)이외의 경우 치료 등 의학적 타당성에 대한 의사 소견서를 첨부하여 90% 본인부담률을 적용할 수 있음.

❍ 유전성 질환의 경우 및 수가 산정방법, 횟수 등은 기존과 동일함.

Q2		조건부 선별급여 실시기관으로 승인받은 요양기관에서 필요한 사항은?

❍ 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 조건부 선별급여 항목의 실시기관은 임상자료 등을 제출하여야 하며, 금번 급여기준 변경과 관련하여 암 병기 및 진행성, 전이성, 재발성(또는 암병기 3기, 4기) 이외 암에 실시 시 치료 등 의학적 타당성에 대한 의사 소견서를 추가하여 제출하도록 공고예정임.

❍ 아울러, 제출된 자료의 모니터링 등을 통해 추후 실시기관 승인여부 및 재평가에 활용할 예정임.

Q3		고형암의 경우 기존 10개 암종 이외에도 검사를 할 수 있나요?

❍ 기존은 병기불문 10개 고형암(위암, 폐암, 대장암, 유방암, 난소암, 흑색종, 위장관 기질종양, 뇌척수의 악성종양, 소아신경모세포종, 원발불명암)에 NGS 유전자 패널검사 시행시 본인부담률 50%에 해당하였으나 변경 후 진행성, 전이성, 재발성 암(또는 암병기 3기, 4기)은 50% 본인부담률로 시행가능하며 그 외 산정특례 암환자는 급여기준에서 제시한 조건 등에 따라 90% 본인부담률로 검사 가능함.

Q4		진행성, 전이성, 재발성(또는 암병기 3기, 4기)을 구분하는 방법 및 병기구분이 어려운 경우는?

❍ 급여기준에 명시한 바와 같이 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 명시한 진행성, 전이성, 재발성 암으로 함

❍ 병기 설정이 어려운 중추신경계암 등 일부 암에서 종양의 병기(AJCC staging system)로 암병기 3기, 4기를 구분할 수 없는 경우 악성도를 감안하여 「한국표준질병사인분류(KCD)」제4편 신생물의 형태분류에 따라 행동양식 분류부호 /3 이상으로 간주할 수 있음.

Q5		진행성, 전이성, 재발성 암 이외(또는 암병기 1기, 2기)에도 검사를 할 수 있나요?

❍ 금번 급여기준은 치료계획 등의 시기를 고려하여 진행성, 전이성, 재발성 암에 설정된 기준으로 진행성, 전이성, 재발성 암(또는 암병기 3기, 4기) 이외 산정특례 암환자에게 실시하는 경우 치료 등 의학적 타당성에 대한 의사 소견서를 첨부하는 경우 본인부담률 90% 적용이 가능함.

Q6		요양급여비용 청구 시 진행성, 전이성, 재발성 여부 또는 암병기 기재 방법?

❍ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령의 특정내역 구분란에 기재

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설명
MS007	암질환 Stage 분류	X(6)/X(2)	등록 암환자가 C00∼C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드와 확인된 병기 Stage분류를 기재 ※ MS008과 선택기재 가능 (예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA인 경우 “C1641/3A"로 기재
MS008	암질환 TNM 분류	X(6)/X(2)	등록 암환자가 C00∼C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드와 확인된 병기 TNM분류를 기재 ※ MS007과 선택기재 가능 (예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0인 경우 “C1641/T2a/N2/M0"로 기재

Q7		요양급여비용 청구 시 본인부담률 50%, 90% 청구방법?

❍ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령에 따라 명세서 진료내역에 항번호, 목번호 기재

구분	항번호	목번호
100분의50 본인부담	A	03
100분의90 본인부담	E	03

Q8		검사실시 내역 및 진행성, 전이성, 재발성(또는 암병기 3기, 4기) 암 이외 산정특례 암환자에게 실시하는 경우 작성하는 의사소견서 등 자료제출을 꼭 해야하나요?

❍ 조건부 선별급여 실시기관은 국민건강보험법 제42조의2제3항에 따라 선별급여의 평가를 위해 필요한 자료를 제출할 의무가 있으며, 자료를 제출하지 아니할 경우 동법 제3항에 따라 보건복지부장관이 선별급여의 실시를 제한할 수 있음