보건복지부고시 제2018 - 68호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2 및 제14조 에 의한 「요양급여대상□비급여대상 여부 확인의 절차와 방법 등에 관한 기준」(보건복지부고시 제2015-162호, 2015.9.21.)을 다음과 같이 일부개정․발령합니다.

2018년 3월 29일

보건복지부장관

「요양급여대상□비급여대상 여부 확인의 절차와 방법 등에 관한 기준」 일부개정

요양급여대상·비급여대상 여부 확인의 절차와 방법 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제3항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.

5. 이미 확인이 완료된 신청 행위에 대하여 동일한 사항으로 재신청한 경우

제3조를 다음과 같이 한다.

제3조(요양급여대상□비급여대상 여부 확인 등) ① 심사평가원장은 다음에 해당하지 않는 경우에는 요양급여기준 제9조의2제5항에 따라 전문평가위원회의 검토를 거쳐 요양급여대상·비급여대상 여부를 확인한다.

1. 요양급여기준 제8조제2항 또는 제9조제1항에 따른 요양급여대상(상대가치점수를 포함한다)·비급여대상으로 정하여 이미 고시된 사항에 명백히 해당하는 경우

② 제1항에 따른 검토는 행위·치료재료 등의 결정 및 조정기준 제2조제2항에 따른 전문평가위원회 내 소위원회가 수행할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상□비급여대상 여부 확인시 신청한 행위의 대상□목적□방법 및 이미 고시된 사항(급여 또는 비급여)의 적용 가능여부 등을 고려하여야 한다.

제4조제2항을 삭제하고, 같은 조에 제2항부터 제4항까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

② 심사평가원장은 요양급여기준 제9조의2제3항에 따른 확인 결과의 통보 기간을 연장할 때에는 연장 사유와 처리 예정 기한을 지체 없이 신청인에게 통지하여야 한다.

③ 심사평가원장은 제1항에 따른 확인결과 별도의 요양급여대상(상대가치점수를 포함한다)·비급여대상을 정할 필요가 있는 경우에는 보건복지부 장관에게 보고하여야 한다. 이 경우 장관은 요양급여기준 제13조에 따라 결정 또는 조정할 수 있다.

④ 장관은 제1항에 따른 결과 신청한 행위가 이미 고시된 급여(상대가치점수를 포함한다) 또는 비급여 행위로 확인된 때에는 이를 고시할 수 있다.

제5조제1항 중 “한다.”를 “하며,”로 하고, 같은 조 제1항에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우 제2조 내지 제4조의 절차를 준용한다.

제5조제2항부터 제3항까지를 각각 삭제한다.

제6조를 다음과 같이 한다.

제6조(기간의 산정) 요양급여기준 제9조의2제3항에 따라 확인 결과의 통보기간에 산입하지 아니하는 기간은 다음 각 호와 같다.

1. 행정절차법 시행령 제11조에 따른 기간

2. 신청된 행위에 사용되는 약제 및 의료기기의 허가가 완료되는 시점까지의 기간 등

제9조를 다음과 같이 한다.

제9조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 4월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 3월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

별지 서식 작성요령란 중 “결과인 ‘기존기술( 분류번호 등 )’ 또는 ‘신의료기술’을 기재합니다.”를 “결과를 기재합니다.”로 하고, 뒷면 “진료심사평가위원회 심의”를 “전문평가위원회(소위원회) 심의”로 하며, 결과통보 란에 “*행정절차법 시행령 제11조에 따른 처리기간은 산입되지 않음”을 신설하고, 신의료기술평가위원회 심의란을 삭제한다.

부    칙

이 고시는 2018년 4월 1일부터 시행한다.

현 행	개 정 안
제2조(신청서 접수 등) ➂ 심사평가원장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 신청을 반려할 수 있다. 1. 신청된 행위에 사용된 의료기기 등의 제조(수입) 허가증·인증서·신고증 및 관련 자료를 첨부하지 않은 경우 2.「신의료기술평가의 절차와 방법 등에 관한 규정」제3조제4항에 따라 식품의약품안전처, 의료기기정보기술지원센터 또는 식품의약품안전처장이 지정한 심사기관에 제출한 신청서, 의뢰서 및 접수증을 첨부하지 않은 경우 3. 제2항에 따라 기한을 정하여 보완요구 하였음에도 정당한 사유 없이 그 기한 내 자료제출 등 보완을 하지 않은 경우 4. 신청서 등에 거짓□부정 등 허위사실이 기재된 경우 <신 설>	제2조(신청서 접수 등) ➂ (현행과 같음) 5. 이미 확인이 완료된 신청 행위에 대하여 동일한 사항으로 재신청한 경우
제3조(요양급여대상□비급여대상 여부 확인 등) ① 심사평가원장은 요양급여대상□비급여대상 여부 확인을 효율적으로 수행하기 위하여 「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)의 심의를 거친다. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 심사위원회의 심의를 거치지 아니하고 요양급여대상□비급여대상 여부를 확인할 수 있다. 1. 요양급여기준 제8조제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상으로 이미 결정한 행위에 해당하는 경우 2. 요양급여대상□비급여대상 여부 판단기준에 의하여 요양급여대상□비급여대상 여부가 명백한 경우	제3조(요양급여대상□비급여대상 여부 확인 등) ① 심사평가원장은 다음에 해당하지 않는 경우에는 요양급여기준 제9조의2제5항에 따라 전문평가위원회의 검토를 거쳐 요양급여대상·비급여대상 여부를 확인한다. 1. 요양급여기준 제8조제2항 또는 제9조제1항에 따른 요양급여대상(상대가치점수를 포함한다)·비급여대상으로 정하여 이미 고시된 사항에 명백히 해당하는 경우 2. <삭제>
<신 설>	② 제1항에 따른 검토는 행위·치료재료 등의 결정 및 조정기준 제2조제2항에 따른 전문평가위원회 내 소위원회가 수행할 수 있다.
② 제1항의 요양급여대상□비급여대상 여부 확인을 함에 있어 신청한 행위의 대상□목적□방법 등을 고려하여야 한다.	③ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상□비급여대상 여부 확인시 신청한 행위의 대상□목적□방법 및 이미 고시된 사항(급여 또는 비급여)의 적용 가능여부 등을 고려하여야 한다.
③ 제1항에 따른 심의 결과 「의료법」제54조에 따른 신의료기술평가위원회(이하 “신의료기술평가위원회”라 한다)의 심층적 검토가 필요한 경우에는 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상□비급여대상 여부를 확인하여야 한다.	<삭 제>
제4조(확인 결과의 통보 및 보고) ① 심사평가원장은 제3조제1항 및 제2항에 따른 확인 결과를 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 30일 이내에 신청인과 신의료기술평가위원회에 통보하고 그 결과를 보건복지부장관(이하 “장관”이라 한다)에게 보고하여야 한다.	제4조(확인 결과의 통보 및 보고) ① <현행과 같음>
<신 설>	② 심사평가원장은 요양급여기준 제9조의2제3항에 따른 확인 결과의 통보 기간을 연장할 때에는 연장 사유와 처리 예정 기한을 지체 없이 신청인에게 통지하여야 한다.
<신 설>	③ 심사평가원장은 제1항에 따른 확인결과 별도의 요양급여대상(상대가치점수를 포함한다)·비급여대상을 정할 필요가 있는 경우에는 보건복지부 장관에게 보고하여야 한다. 이 경우 장관은 요양급여기준 제13조에 따라 결정 또는 조정할 수 있다.
② 장관은 제1항에 따른 결과가 신청한 행위에 대하여 요양급여대상□비급여대상에 포함되거나 동일하다고 인정한 것으로서 필요한 경우 이를 고시한다.	④ 장관은 제1항에 따른 결과 신청한 행위가 이미 고시된 급여(상대가치점수를 포함한다) 또는 비급여 행위로 확인된 때에는 이를 고시할 수 있다.
제5조(결과에 대한 이의신청 등) ① 신청인은 제4조제1항에 따른 확인 결과에 이의가 있는 경우 별지 서식에 의한 이의신청서와 구비 서류를 첨부하여 확인 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 심사평가원장에게 제출하여야 한다.	제5조(결과에 대한 이의신청 등) ① 신청인은 제4조제1항에 따른 확인 결과에 이의가 있는 경우 별지 서식에 의한 이의신청서와 구비 서류를 첨부하여 확인 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 심사평가원장에게 제출하여야 하며, 이 경우 제2조 내지 제4조의 절차를 준용한다.
② 심사평가원장은 제1항에 따른 이의신청을 받은 경우 심사위원회의 심의를 거쳐 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 30일 이내에 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.	② <삭제>
③ 제2항에 따른 심의 결과 신의료기술평가위원회의 심층적 검토가 필요한 경우에는 제3조제3항의 절차를 준용한다.	③ <삭 제>
제6조(기간의 산정) 제2조에 따른 구비서류 보완기간, 신청된 행위에 사용되는 약제 및 의료기기의 허가가 완료되는 시점까지의 기간 또는 제3조제3항에 따른 신의료기술평가위원히 심의 기간 등은 요양급여기준 제9조의2제3항에 따른 확인 결과의 통보기간에 산입하지 아니한다.	제6조(기간의 산정) 요양급여기준 제9조의2제3항에 따라 확인 결과의 통보기간에 산입하지 아니하는 기간은 다음 각 호와 같다. 1. 행정절차법 시행령 제11조에 따른 기간 2. 신청된 행위에 사용되는 약제 및 의료기기의 허가가 완료되는 시점까지의 기간 등
제9조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 1월 1일까지로 한다.	제9조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 4월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 3월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

신ㆍ구조문대비표

요양급여대상□비급여대상여부 확인 이의신청서 [별지 서식] <개정 2018. 4. 1.>									(앞면)
요양급여대상□비급여대상여부 확인 이의신청서								처리기간
								30일
신청인	기관(단체)명				기관기호 또는 사업자등록번호
	소재지(주소)		(전화번호: ) (E-mail: )
	성 명				생 년 월 일
행위명	한 글 명
	영문명(한문명)
결과 관련	결정 내용
	확인결과 통보서 (통보서 도달일)			문서번호 : ( 년 월 일 )
이의 신청 사유 및 내용 (구체적으로 기재)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제4항에 따라 위와 같이 요양급여대상□비급여대상 여부 확인 결과에 대하여 이의신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
구비서류		주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
※ 작성요령 1. 결정 내용 란에는 요양급여대상□비급여대상 확인 결과를 기재합니다. 2. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용합니다.
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인	처 리 기 관
이의신청서 작성ㆍ제출 결과 통보 (접수 후 30일 이내) * 행정절차법 시행령 제11조에 따른 처리기간은 산입되지 않음	건강보험심사평가원장 접수 전문평가위원회 (소위원회) 심의