칫솔질 대장 만들기 참가 신청서

이 름		주민등록번호	-
주 소
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본 프로그램은 소아, 청소년을 대상으로 칫솔질의 중요성을 인식 시키고 스스로 구강관리를 할 수 있도록 교육하는 프로그램입니다. 프로그램 참가는 치과 예약을 하셔야 가능하고 개별 프로그램 시행 후 칫솔질 상태 확인을 위한 2차 방문이 필요 합니다. * 참가 비용(➀+➁)은 아래와 같습니다. ➀ 접수비 : (초진:5,420원 재진:3.920원) ➁ TBI교육비(양치지도교육비) : (5,000원) 프로그램 진행상 불참 시 최소 1주일 전에 연락 주셔야 합니다. 본 내용에 동의 하신다면 서명 부탁합니다. 2014년 월 일 보호자 (인)