퇴원손상심층조사 사업 보조금 지급 청구서

병 원 명		대 표 자
주 소
청구금액
기관계좌	예 금 주 :
	지급계좌 :
담 당 자	부서/성명 :
	연 락 처 :

2015년 퇴원손상 심층조사사업의 완료에 따라 사업보조금을 상기와 같이 지급 요청합니다.

2015.   .   .

병원장(기관장인)

서울특별시장 귀하