[별지 제1호서식]
맞벌이형 시간제보육 신청서
□ 신규 신청 □ 갱신 신청
신청인	성명		생년월일			아동과의 관계		전화번호
	주소							휴대전화
								E-MAIL
구 비 서 류										부	모
한부모가족				▪한부모가족 증명서(한부모가족지원법 제5조) ▪혼인관계증명서 - 이혼, 사별 등에 의한 한부모가족(모자, 부자, 조손, 미혼모·부)이나 소득기준 초과로 저소득 한부모보가족으로 선정되지 않은 경우에는 혼인관계증명서 확인 ※ 한부모가족인 경우 부 또는 모의 근로여부도 함께 제출․확인						□ □	□□
근로여부		근로자		ㅇ (4대보험 가입자) 아래의 서류 중 1부 ▪직장건강보험 자격득실확인서 (국민건강보험공단지사) ▪고용보험피보험자격내역서(고용지원센터) ▪국민연금가입자 가입증명서(국민 연금공단)						□□□	□□□
				ㅇ (상기 서류제출이 어려울 경우) 아래의 서류 중 1부 ▪재직증명서 ▪갑종근로소득에 대한 소득세납세증명서 ▪근로소득원천징수영수증(재직기관) ▪위촉계약서 ▪근로계약서 ▪고용임금확인서						□□□□□□	□□□□□□
		자영업자		ㅇ 사업자등록증(필수)과 아래의 서류 중 1부 ▪소득금액증명원(세무서) ▪부가가치세과세표준증명원(세무서) ▪(신규사업자)사업자등록증 상 등록일자 1년 미만)는 소득신고 접수증(세무서) ※ 부부 공동사업자인 경우 서류상 확인이 가능해야 함						□□ □	□□□
기타 양육부담 가정		학교재학		ㅇ 재학증명서(대학, 대학원 등)						□	□
		취업준비		ㅇ 취업준비 입증 서류로, 아래의 서류 중 1부 ▪직업훈련기관 입소 증명 서류 ▪학원 수강증 ▪기타 구직활동을 확인 할 수 있는 서류(면접, 서류 접수 확인서)						□ □ □	□ □ □
		장기입원 등 질병		ㅇ 아래의 서류 중 1부 ▪진단서 ▪입원확인서						□ □	□ □
본인은 영유아보육법제26조의2제1항에 따라 맞벌이 가구 등에 한하여, 추가 지원되는 ‘맞벌이형 시간제보육반’ 이용을 위하여 취업, 한부모가족(필요시), 기타 양육부담가구 증빙서류의 제출에 동의하며, 위 기재한 사항은 사실과 틀림 없으므로, 시간제보육을 신청합니다.
신청인(대리 신청인) 성명 :							년 월 일 (서명 또는 인)
신청인과의 관 계 :							(대리 신청의 경우)
배우자 : 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하							(서명 또는 인)

1) 신청서 및 구비서류는 아동 주민등록 주소지의 읍·면·동 주민 센터에 제출하시기 바랍니다.

2) 구비서류 유효기간은 발급일로부터 2개월 이내에 한함

3) 맞벌이 가구 기준을 충족하였더라도, 별도 신청이 없는 경우 자동으로 기본형 시간제보육 이용대상자로 분류됩니다.