		의료급여 치과임플란트 급여 관련 Q&A (의료기관용)

<보건복지부 기초의료보장과>

2014. 7. 1부터 만 75세 이상 의료급여 수급권자가 치과임플란트 시술을 받을 경우 의료급여를 적용받습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

(의료급여기관 참고용)

Q1		건강보험 치과임플란트의 내용과 다른 점은 무엇인가요?

■ 대상자 등록방법, 본인부담금 등에서 차이가 있습니다.

치과임플란트와 관련하여 건강보험과 거의 동일하나 등록방법, 본인부담금 및    의료급여절차(1차→2차→3차) 등이 차이가 있습니다.

Q2		치과임플란트 시술 시에도 선택의료급여기관을 우선 방문해야 하나요?

■ 방문하지 않으셔도 됩니다. 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 없이 타의료급여기관에서 진료받으실 수 있습니다.

치과임플란트 시술 시에는 선택의료급여기관으로 치과를 지정하신 분들도 선택의료    급여기관의 의료급여의뢰서 없이 타의료급여기관에서 진료 받으실 수 있습니다.

다만, 이 경우에도 의료급여절차(1차→2차→3차)는 준수하여야 합니다.

Q3		의료급여 치과임플란트 대상자 사전 등록방법은 어떻게 하나요?

■ 의료급여기관에서 발급받은 신청서를 보장기관에 방문하여 제출, 등록한 후 시술 받을 수 있습니다.

의료급여기관에 내원한 의료급여 수급권자가 치과임플란트 대상자로 결정되면 의료급여기관은 수급권자에게 치과임플란트 등록신청서를 작성하여 발급해줍니다. 수급권자(가구원 및 가족 포함)는 발급받은 등록신청서를 7일 이내(공휴일제외)에 관할 시군구에 방문하여 제출·등록한 후, 해당 의료급여기관에 재방문해 임플란트 시술을 받을 수 있습니다. 의료급여기관은 국민건강보험공단 홈페이지-요양기관정보마당에서 등록사실을 확인 후 시술을 시작합니다.

※ 신청서에 치과임플란트 대상자 본인이 직접 개인정보처리 동의 및 자필 서명

진찰 후 대상자로 결정 되면 ‘등록 신청서’ 작성해 발급		7일 이내에 시·군·구에 방문하여 제출·등록		해당 병의원 재방문		등록결과 확인		진료확인 번호 요청 (단계별로 부여)		시술
병·의원		수급권자		수급권자		병·의원		병·의원		병·의원

* 보장기관 연락처: 국민건강보험공단홈페이지(www.nhis.or.kr)-민원신청(사이버 민원센타)- 건강보험안내-의료급여-보장기관에서 주소와 전화번호를 확인할 수 있습니다.

*병·의원은 단계별 진료시작 일자별로 진료확인 번호를 부여받아야 합니다.

Q4		의료급여 수급권자가 치과임플란트 시술 시 본인이 부담 하는 비용은 얼마인가요?

■ 본인부담률은 의료급여1종 20%, 2종 30%입니다.

의료급여 수급권자의 치과임플란트 본인부담은 입원·외래 구분 없이 해당 의료급여비용 총액의 20%~30%입니다. 의료급여 1종 수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 20%, 2종 수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다.

* 본인부담보상제 및 상한제는 미적용

다만, 치과임플란트 등록 신청서 발급을 위한 진료와 사후점검기간 진료 시에는 의료급여 일반수가가 적용됩니다. 이 경우 본인부담금은 의료급여기관 종별에 따라 1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%가 발생합니다.

Q5		치과임플란트 시술 중 자격이 변동한 경우 본인부담률은 어떻게 적용하나요?

■ 진료단계 시점에 해당하는 자격에 따라 진료비의 20~30%를 본인이 지불합니다.

의료급여 1종 대상자가 1단계 진단 및 치료계획을 시행 중에, 2단계 고정체식립술 시행시 의료급여 2종으로 자격변동이 있는 경우에는,

1단계 진단 및 치료계획에 대한 본인이 지불 할 비용은 진료비의 20%를, 2단계 고정체식립술 시행 시 지불 할 비용은 진료비의 30%로입니다.

현재 진료단계 시점에 해당하는 금액에 대하여 변경된 자격에 따라 본인이 지불 할 비용이 달라집니다.

Q6		의료급여 치과임플란트 대상자 변경, 취소, 해지, 시술중지 방법은 어떻게 되나요?

■ 변경 신청 방법 안내입니다(치식번호는 변경이 불가하며 취소 후 다시 등록)

치과임플란트 대상자 등록내역에 변경사유(시술시작일 변경 등)가 발생한 경우, ‘의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서’에 등록사항과 변경사항 및 그 사유를 기재하여 수급권자가 보장기관에 제출하면 대상자 변경처리가 가능합니다.

■ 취소 신청 방법 안내입니다

치과임플란트 대상자 등록 취소는 수급권자가 등록사항과 취소 사유가 기재된 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서’를 보장기관에 제출하면 대상자 취소 처리가 가능합니다.

다만, 치과임플란트 의료급여비용 청구 내역이 있을 경우에는 의료급여기관은 건강보험심사평가원으로 치과임플란트 요양급여비용 자진환수 요청 후, 보장기관에 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서’와 환수된 내역을 함께 제출하셔야 취소처리가 가능합니다.

※ 대상자 등록한 요양기관에서만 취소신청 가능

■ 해지 신청 방법 안내입니다(본인만 해지신청 가능)

이미 치과임플란트 대상자로 등록된 수급권자가 시술 중 해지를 원할 경우, ‘의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서’에 등록사항과 해지 사유를 기재한 후 보장기관에 제출하면 대상자 해지 처리가 가능합니다.

다만, 해지 신청 된 치과임플란트는 보헙급여 개수에 포함됩니다.

■ 시술중지 신청 방법 안내입니다

치과임플란트 시술 중 '2단계 시술 실패(골유착 실패)'가 된 경우에 한하여 ‘시술중지’ 신청이 가능합니다.

대상자를 등록한 의료급여기관이 시술중지일과 시술중지사유 등이 기재된 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서’를 발급하며 , 수급권자가 신청서를 보장기관에 제출하면 대상자 시술중지 등록이 가능합니다.

■ 재등록 방법 안내입니다

‘2단계 시술 실패(골유착 실패)’ 또는 ‘의료급여기관 폐업으로 진료진행이 불가한 경우’에 동일 치식번호에 한해서 재등록이 가능합니다.

☞ 재등록 사유가 2단계 시술 실패(골유착 실패)인 경우, 의료급여기관은 국민    건강보험공단 홈페이지-요양기관정보마당에서 시술중지 등록 여부를 확인한    후 시술중지가 되어 있으면 재등록 내역을 기입한 등록 신청서를 발급하며,     수급권자는 의료급여기관으로부터 발급받은 ‘의료급여 치과임플란트 대상자     등록 신청서’와 증빙서류* 등을 보장기관에 제출하시면 됩니다.

☞ 재등록 사유가 의료급여기관 폐업으로 진료 진행이 불가한 경우, 재등      록할 의료급여기관은 국민건강보험공단-요양기관 정보마당에서 재등록 시술    시작 단계를 확인 후, 재등록 내역을 기입한 신청서를 발급하며, 수급권자는 ‘의료    급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서’와 증빙 서류* 등을 보장기관에 제출하시면     됩니다.

* 재등록 시술 시작 단계를 확인할 수 있는 치료계획서

Q7		진료확인번호 요청 시 주의할 점은 무엇인가요?

■ 치과임플란트 사전등록 후에 진료확인 번호를 요청합니다.

의료급여기관은 등록된 의료급여 치과임플란트 대상자에 대하여 국민건강보험공단에 진료확인번호를 요청하여야 하며, 진료확인번호 승인을 위해서는 의료급여기관에서 진료개시 전 반드시 의료급여 임플란트 등록번호를 확인, 입력해야 합니다.

또한 의료급여기관은 단계별로 진료확인번호를 부여받아야 합니다.

Q8		치과임플란트 진료 시 건강생활유지비 차감이 가능한가요?

■ 치과 임플란트 등록 신청서 발급을 위한 진료와 사후점검기간(3개월 이내) 진료 시는 건강생활유지비 차감이 가능합니다.

치과 임플란트 등록 신청서 발급을 위한 진료와 사후점검기간(3개월 이내)중 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 가능합니다. 단, 치과임플란트 제작을 위한 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 불가합니다.

☞ 치과임플란트 등록 신청서 발급을 위한 진료, 사후 점검기간 진료인 경우

진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합), 주 상병 분류기호(K08.1)를     입력해야 합니다. (단, 선택의료급여기관 지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력)

☞ 치과임플란트 제작을 위한 진료인 경우

진료과목(98, 치과), 상세진료과목(02, 임플란트), 주 상병 분류기호(K08.1)를    입력해야 합니다.

Q9		의료급여 치과임플란트 등록번호는 건강보험 체계와 다른가요?

■ 등록번호 보장기관기호가 추가되어 총18자리입니다.

의료급여 치과임플란트 등록번호와 건강보험 치과임플란트 등록번호는 자릿수, 구성체계가 다릅니다.

건강보험은 총 13자리로 이루어지는 반면, 의료급여의 경우 구분번호(1), 치식번호(2), 재등록구분번호(1), 등록연도(2), 보장기관기호(7), 일련번호(5) 총 18자리로 이루어집니다.

※ 구성 체계(18자리)

	-			-		-			-								-
구분번호 (1)		치식번호 (2)			재등록 구분번호 (1)		등록연도 (2)			보장기관기호 (7)								일련번호 (5)

∙ 구분번호 : 3(치과임플란트)

∙ 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 우하(31~38), 좌하(41~48)순으로 기재

∙ 재등록구분번호

- 0 : 신규

- 1 : 동일 의료급여기관 재등록

- 2 : 타 의료급여기관 재등록

∙ 등록연도 : 등록연도 4자리중 뒤의 두 자리

∙ 보장기관기호 : 보장기관기호 7자리

∙ 일련번호 : 등록 순으로 번호 자동부여

Q10		의료급여수급권자가 치과임플란트 시술 중 자격이 변동한 경우 등록번호를 다시 부여받아야 하나요?

■ 등록번호를 다시 부여받아야 합니다.

의료급여 치과임플란트 등록번호와 건강보험 치과임플란트 등록번호는 자릿수와 구성체계가 다르기 때문에 의료급여수급권자가 치과임플란트 시술 중 건강보험으로 자격이 변동된 경우 등록번호는 다시 부여받아야 합니다.

단, 의료급여수급권자의 해당 보장기관이 변경된 경우에는 등록번호를 다시 부여받지 않아도 됩니다.

Q11		치과임플란트 사후점검기간(3개월)에 건강생활유지비 차감이 가능한가요?

■ 치과임플란트 사후점검기간에는 건강생활유지비 차감이 적용됩니다.

치과임플란트 보철수복 후 사후점검기간(3개월 이내)동안 진료를 받는 경우에는 건강생활유지비 차감이 가능합니다.

Q12		장애인에게 지급되는 본인부담금 지원은 어떻게 되나요?

■ 2종 장애인 수급권자에게 본인부담금 의료비 지원을 하지 않습니다.

치과임플란트 시술 시에는 2종 장애인 수급권자에게 장애인 기금에서 지급하는 본인부담금 의료비 지원은 받을 수 없습니다.

따라서, 의료급여비용 청구 시 종별코드는 ‘2’로 기재하여 청구하여야 합니다.