반려견 전염성질병 검진 신청서(채혈 동의서)

접수번호		2019 -
반려견	이 름			연 령
	품 종			모 색
	중 성 화 수술여부		○ / ⅹ	성 별	암 / 수
보 호 자 (소 유 자)	성 명
	주 소
	연 락 처
1. 본인은 위에 적은 반려견의 보호자(소유자)로서 본인의 반려견에 대한 전염성 질병 검진을 신청합니다. 2. 본인은 검사를 위해 필요한 최소량의 반려견 채혈과 주사 부위에 약간의 부종 및 혈종(피멍)이 발생할 수도 있음에 동의합니다. 3. 검사결과에 대한 모든 정보는 서울특별시 반려견 건강증진 관련 업무에 활용될 수 있음에 동의합니다. ※검사대상질병 : 광견병, 브루셀라병, 얼리키아증, 라임병, 아나플라즈마병, 중증열성혈소판감소증후군(SFTS) ※단, 당일 채혈량에 따라 검사질병대상은 조정될 수 있음 2019년 월 일 성명 : (서명) 서울특별시보건환경연구원장 귀하

* BLOOD TEST CHART

Rabies	Brucellosis	Ehrlichiosis	Lyme Diz.	Anaplasmosis	Heart Worm	SFTS

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2019년    월     일

성명:	(서명)

서울특별시보건환경연구원장 귀하