2023년 하계 힐링캠프 신청서

必 신청자 직접 작성

프로그램 명		2023 하계 주니어히어로즈 힐링캠프3
연령		□ 고1 (2007년생)	□ 고2 (2006년생)			□ 고3 (2005년생)
신청자	성명(국문)			성명(영문)	(이름+성 순서, 대문자 작성)
	보호자 성명 (국문)	부)		보호자 성명 (영문)	부) (이름+성 순서, 대문자 작성)
		모)			모) (이름+성 순서, 대문자 작성)
		※ 보호자 성명은 18세 미만의 미성년자의 사이판 입국 시 “부모동의서” 작성을 위함. (부모 전부 작성, 부재 시 보호자 1명만 작성)
	연락처	본인)		주민등록번호
		보호자)		E-mail
	여권번호	(2023.07.24 기준 6개월 이상 만료 기간 남았을 경우 작성)		여권만료일	년 월 일
	백신 접종 여부	미접종 / ____차 접종		수영 가능 여부	가능 / 불가능
	해외 경험	_____회		해외 방문 국가
	기 타 (참고사항)	(질병, 알레르기 등)
※ 접수된 서류 일체는 반환하지 않으며, 미선정자의 경우 신청서는 즉시 폐기됩니다.
다음과 같이 2023년 하계 힐링캠프에 참가 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : ( 서 명 ) 재단법인 청소년그루터기재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 및

미디어 보도·사진·영상 활용에 관한 동의

개인정보 수집·이용·제공 및 미디어 보도·사진·영상 활용에 관한 동의

본 재단은 「2023년 하계 힐링캠프」 선정자 및 촬영, 인터뷰를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 활용하고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, E-mail, 여권번호, 보호자 성명, 보호자 연락처, 기타(참고사항)	서류 심사 및 수상자 선정	5년

■ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	서류 심사 및 수상자 선정, 서비스 제공	5년
(캠프 선정자) 영문 가족관계증명서, 미성년자 부모의 영문동의서	미성년자 사이판 입국 규정	5년

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	제공항목	제공목적	보유기간
모두투어	개인정보 수집내역	항공 및 숙소, 관광지, 여행자보험 예약	사업수행기간

■ 미디어 보도·사진·영상 활용 내역

항목	활용내역	보유기간
참여자 촬영 및 인터뷰	재단 온라인 웹사이트/SNS, 보도자료	영구

※ 위의 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청·수상자 선정 등에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의안함

2023년 하계 힐링캠프 지원서

必 신청 청소년 자필 작성 후 스캔하여 첨부

자기소개

프로그램 참여 동기

프로그램 참여 시 성취하고 싶은 목표

꿈을 이루기 위한 노력

나의 꿈 :

꿈을 이루기 위한 노력 :

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