노인장기요양보험 급여비용 수가변경에 따른

의료급여수급권자 등 급여이용 관련 협조사항

□ 요청배경

○ 시·군·구는 기초 수급자 및 기타 의료급여수급자로부터 장기요양기관 입소·이용신청(변경 포함)을 받는 경우,

- 표준장기요양이용계획서와 복지용구 급여확인서를 참고(행복e음 연계자료 조회)하여

- 신청인에게 필요한 급여종류와 횟수, 급여비용, 복지용구 등을 확인한 후 적정 급여량을 승인하고 있음

* 근거: 노인장기요양보험법 시행규칙 제13조제2항, 제3항

○ 이와 관련, 급여 이용시간 및 횟수에 변동 없이 단순 수가 인상에 따른 급여비용 총액에 변경이 발생한 경우에도

- 지자체에서 신청인에게 입소·이용 신청서 및 표준장기요양이용계획서를 다시 제출토록 요청하는 사례가 있어, 수급자의 불편을 초래

<예시>

◆ 기존 이용 계획(승인 금액) : 방문간호 30분미만(35,230원)×2회=70,460원

수가 변동 후 재신청 금액 : 방문간호 30분미만(36,110원)×2회=72,220원

⇒ 이용 시간 및 횟수에 변동이 없음에도 수가 변동으로 장기요양 급여비용 총액에 변동이 발생하면 승인금액 초과에 따른 급여이용이 제한되어 표준장기요양이용계획서 재발행을 요구

□ 지자체 협조 요청사항

○ 기존 시·군·구에서 승인한 급여종류 및 횟수에 변동사항이 없는 의료급여수급자(기초생활보장수급자 포함)에 대하여

- 표준장기요양이용계획서 및 입소·이용신청서를 다시 제출받지 않고, 행복e음 시스템으로 변경된 총액 금액 확인 후 확정함

- 시·군·구 담당자가 재가서비스 이용내역서 작성 시, 급여종류와 급여량이 적정한 지는 기존 표준장기요양이용계획서로 확인하고, 급여비용과 등급 월 한도액은 <붙임>의 ’20년도 등급별 월한도액 및 수가를 참고하기 바람

○ 월 한도액에 포함되지 않는 급여이용에 대해서는 표준장기요양이용계획서 상 급여계획 없이 승인

<입소·이용의뢰서 승인 시 참고사항>

◆ 치매가족휴가제(단기보호, 24시간 방문요양), 야간(심야)·휴일 가산 서비스에 이용 희망자의 경우는 수급자의 상태를 참조하여 승인

⇒ 표준장기요양이용계획서는 표준수가를 적용하여 작성되어 치매가족휴가제, 야간(심야)·휴일 등 가산 서비스 수가는 반영되어 있지 않음

<붙임>

’20년도 장기요양보험 등급별 월 한도액 및 수가

❍ < 재가급여 >

- 재가급여 월 한도액

(단위 : 원)

등급	1	2	3	4	5	인지지원
현행	1,456,400	1,294,600	1,240,700	1,142,400	980,800	551,800
조정	1,498,300	1,331,800	1,276,300	1,173,200	1,007,200	566,600

① 방문요양

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
30분 이상	14,120	14,530
60분 이상	21,690	22,310
90분 이상	29,080	29,920
120분 이상	36,720	37,780
150분 이상	41,730	42,930
180분 이상	46,130	47,460
210분 이상	50,190	51,630
240분 이상	53,940	55,490

② 방문간호

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
30분 미만	35,230	36,110
30분 이상 ~ 60분 미만	44,190	45,290
60분 이상	53,170	54,490

③ 주야간보호

(단위 : 원)

분 류		현행	‘20년
3시간 이상 ～ 6시간 미만	1등급	34,120	35,030
	2등급	31,590	32,430
	3등급	29,160	29,940
	4등급	27,830	28,570
	5등급	26,500	27,210
	인지지원등급	26,500	27,210
6시간 이상 ～ 8시간 미만	1등급	45,740	46,960
	2등급	42,370	43,500
	3등급	39,110	40,150
	4등급	37,780	38,790
	5등급	36,440	37,410
	인지지원등급	36,440	37,410
8시간 이상 ～ 10시간 미만	1등급	56,890	58,410
	2등급	52,710	54,110
	3등급	48,660	49,960
	4등급	47,330	48,590
	5등급	45,980	47,210
	인지지원등급	45,980	47,210
10시간 이상 ～12시간 미만	1등급	62,680	64,350
	2등급	58,060	59,610
	3등급	53,640	55,070
	4등급	52,290	53,680
	5등급	50,960	52,320
	인지지원등급	45,980	47,210
12시간 이상	1등급	67,210	69,000
	2등급	62,270	63,930
	3등급	57,520	59,050
	4등급	56,190	57,690
	5등급	54,850	56,310
	인지지원등급	45,980	47,210

④ 주야간보호 치매전담실

(단위 : 원)

분 류		현행	‘20년
3시간 이상 ∼ 6시간 미만	장기요양 2등급	39,730	40,790
	장기요양 3등급	36,670	37,650
	장기요양 4등급	35,010	35,940
	장기요양 5등급	33,330	34,220
	인지지원등급	33,330	34,220
6시간 이상 ∼ 8시간 미만	장기요양 2등급	53,290	54,710
	장기요양 3등급	49,190	50,500
	장기요양 4등급	47,520	48,790
	장기요양 5등급	45,830	47,050
	인지지원등급	45,830	47,050
8시간 이상 ∼ 10시간 미만	장기요양 2등급	66,300	68,070
	장기요양 3등급	61,200	62,830
	장기요양 4등급	59,530	61,120
	장기요양 5등급	57,840	59,380
	인지지원등급	57,840	59,380
10시간 이상 ∼ 12시간 미만	장기요양 2등급	73,040	74,990
	장기요양 3등급	67,470	69,270
	장기요양 4등급	65,770	67,520
	장기요양 5등급	64,090	65,800
	인지지원등급	57,840	59,380
12시간 이상	장기요양 2등급	78,300	80,390
	장기요양 3등급	72,360	74,290
	장기요양 4등급	70,670	72,550
	장기요양 5등급	69,000	70,840
	인지지원등급	57,840	59,380

⑤ 단기보호

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
장기요양 1등급	55,710	57,320
장기요양 2등급	51,600	53,090
장기요양 3등급	47,660	49,040
장기요양 4등급	46,400	47,740
장기요양 5등급	45,140	46,450

❍ < 시설급여 >

① 노인요양시설

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
1	69,150	70,990
2	64,170	65,870
3	59,170	60,740

* 참고 : 4․5등급은 3등급 수가 준용

② 노인요양공동생활가정

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
1	60,590	62,230
2	56,220	57,750
3	51,820	53,230

* 참고 : 4․5등급은 3등급 수가 준용

③ 요양시설 내 치매전담실

(단위 : 원)

등급	현행		‘20년
	가형	나형	가형	나형
2	79,140	71,220	81,240	73,110
3 ∼ 5	72,970	65,670	74,910	67,410

④ 치매전담형 공동생활가정

(단위 : 원)

등급	현행	‘20년
2	69,690	71,580
3 ∼ 5	64,260	66,000

[참고] 기초수급자, 기타 의료급여수급자의 장기요양급여 신청

1) 기초수급자 및 기타 의료급여수급자는 해당 시 ․ 군 ․ 구에 이용신청

‑ 신청 시에는 입소이용신청서, 장기요양인정서를 첨부하여야 하며, 신청접수는 읍 ․ 면 ․ 동 주민자치센터에서 대리 접수 가능

2) 시 ․ 군 ․ 구에서는 이용여부와 이용시설 결정

‑ 입소이용을 신청한 날부터 급여비용 인정

‑ 각 시 ․ 군 ․ 구에서는 기초수급자나 기타 의료급여수급자의 이용시설을 결정할 때 장기요양 기관 현황, 재정상황, 서비스의 지속제공 가능성 및 적정 서비스 제공여부, 수급자의 희망여부 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 함

※ 수급자에게 적정 급여가 제공될 수 있도록 장기요양기관의 불법 ․ 부당행위(노인장기 요양보험법 시행규칙 제12조 위반 등) 여부, 장기요양기관의 운영 및 급여제공 실태, 수급자 환경 등을 종합적으로 판단하여 적정한 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우, 수급자가 희망하는 기관의 이용을 승인하지 않을 수 있음

‑ 불필요하게 월한도액까지 급여를 신청하는 일이 없도록 수급자의 상태, 표준장기이용 계획서 등을 참조하여 ‘재가서비스 이용내역서’를 검토한 후 승인(필요시 급여내역 조정)

‑ 신청인이 이해관계인인 경우에는 반드시 본인(또는 보호자)에게 급여 신청내용을 확인(인지능력 저하 등으로 부득이 본인 또는 보호자의 확인이 어려운 경우에는 사회복지전담공무원 등을 통하여 적정 급여 여부를 확인)

※ ｢입소 ․ 이용의뢰서｣ 는 지자체가 기초수급자 등에 대한 급여비용 재원을 효율적으로 관리하기 위한 장치로서, 의뢰기관의 선정, 급여내역 승인 등에 있어 수급자에게 적정한 급여가 제공될 수 있도록 이를 관리할 책임이 있음

‑ 관내에 이용 가능한 주 ․ 야간보호 또는 단기보호시설 등이 없는 경우 필요시 타 시 ․ 군 ․ 구와 협의하여 이용의뢰하거나 아래“6. 지자체간 의료급여수급권자 이용의뢰 협약체결ˮ에 따라 협약체결 후 이용의뢰 가능(노인의료복지시설의 지자체간 의료급여 수급권자 입소협약 관련사항을 준용)

※ 재가시설은 원칙적으로 지자체간 MOU체결이 필요 없으나, 주야간 및 단기보호의 경우 정원이 정해져 있으므로 기존 국비지원시설(기능보강, 운영비지원 등)일 경우 시 ․ 군 ․ 구의 필요에 따라 MOU 체결 가능

3) 시 ․ 군 ․ 구는 이용대상시설에 장기요양기관 입소 ․ 이용의뢰서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제10호의2 서식)를 작성 하여 송부(재가서비스 이용내역서*첨부)하고 신청인과 공단에 관련 내용을 통지하여야 함

* ｢2019 노인보건복지 사업안내(Ⅰ)｣ 390p. 참고

4) 장기요양기관은 수급자 본인여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기 요양 급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경대상자 여부, 장기요양기관 입소이용의뢰서, 재가서비스 이용내역서를 확인하여야 함

5) 장기요양급여계약서를 작성하여 1부는 수급자에게 발급하고, 1부는 장기요양 기관이 보관하되, 계약서 사본을 시 ․ 군 ․ 구에 제출(지자체 판단에 따라 생략 가능)

※ 노인장기요양보험법 제61조 제2항에 따라 장기요양기관 등에 급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사할 수 있음

‑ 재가서비스 이용내역서 범위(계약기간은 이용기간)내에서 계약을 체결

‑ 장기요양급여계약서에는 계약당사자명, 계약기간, 장기요양급여의 종류 ․ 내용 ․ 비용 등, 비급여대상 및 항목별 비용 등의 내용을 포함하여야 함

‑ 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용 포함)등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 함

※ 장기요양기관은 시 ․ 군 ․ 구의 승인 없이 장기요양기관 또는 급여의 내용을 임의로 추가 ․ 변경할 수 없음

※ 장기요양기관은 서비스 제공 중 수급자의 사망, 수급자격의 변동 등으로 급여에 변동이 발생한 경우, 해당 사항을 시 ․ 군 ․ 구에 즉시 통지

6) 장기요양급여 계약통보서(별지 제11호 및 제11호의2 서식)를 작성하여 공단에 통보

7) 서비스이용기관 변동 시 시 ․ 군 ․ 구에서 직권으로 이전기관과의 계약을 해지할 수 있으며, 시 ․ 군 ․ 구는 계약해지시 이전기관 및 공단에 이를 통지하여야 함

8) 지자체에서 입소이용의뢰서를 변경할 경우 입소이용 신청일 부터 의뢰서 통보일 이전까지의 신청내용에 대한 급여비용을 인정하되, 통보일자부터는 지자체의 변경내용 적용

9) 급여 이용 이후에 입소 ⁃ 이용신청을 한 경우 사례별로 장기요양기관에서 사전 급여 이용에 대한 이유(독거노인, 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에 없는 경우, 수급자의 긴급한 사정 등)와 서비스 제공사실 등을 보호자, 이웃 등의 확인을 통해 증명할 경우 지자체에서 이를 종합적으로 판단하여 소급

※ 급여비용 소급 인정 시 이용내역서, 서비스제공 기록지, 보호자 확인서 등 필요

【 입소 ․ 이용 변경절차 】

장기요양기관의 변경

가. 수급자의 요구에 따라 입소 ․ 이용하고 있는 장기요양기관을 변경하고자 하는 경우,

｢입소 ․ 이용신청서｣를 이용하여 변경 신청을 하되,“입소 ․ 이용 희망 장기요양기관ˮ 란에 변경 사항을 다음과 같이 작성

* 작성 예) ʻOOO기관에서 △△△기관으로 입소 ․ 이용기관 변경ʼ

‑ 시 ․ 군 ․ 구는 신규신청과 동일하게 변경된 기관에 입소 ․ 이용의뢰서[별지10호의2](재가급여의 경우 재가서비스 이용내역서 첨부)를 작성하여 송부하고 신청인 및 공단에도 동일하게 관련내용을 통지

‑ 이전 이용기관에 대하여도 동 사실을 고지하여 서비스 중지를 요청

나. 장기요양기관의 급여 제공 등이 부적절하다고 시 ․ 군 ․ 구청장이 판단하는 경우,

장기요양기관의 불법 ․ 부당행위(노인장기요양보험법 시행규칙 제12조 위반 등), 급여제공 부실 등 장기요양기관의 운영 및 급여제공 실태가 부적절하다고 판단되는 경우, 적정 급여가 제공될 수 있도록 수급자(또는 보호자)의 동의를 얻어 장기요양기관을 변경

변경할 장기요양기관 또한 수급자의 기관 선택권을 보장하여 수급자가 희망하는 기관을 우선 고려하되, 장기요양기관의 현황 등 적정 서비스 제공가능 여부 등을 종합적으로 판단하여 결정

* 처리 절차는 수급자의 요구에 따라 변경하는 경우와 동일한 절차에 따름

급여의 변경

가. 급여 종류를 추가하는 경우,

예) 방문요양서비스를 이용하고 있으면서 방문목욕서비스를 추가로 이용하고자 하는 경우

신규 신청 절차와 동일하게 신청(입소 ․ 이용신청서[별지 제10호]와 재가서비스 이용내역서를 함께 제출)

‑ 시 ․ 군 ․ 구는 이용여부와 기관을 결정하여 해당 장기요양기관에 의뢰하고, 수급자 및 공단에 관련사항을 통지

‑ 기존에 이용하던 기관에 급여종류를 추가하는 경우에는 재가서비스 이용내역서만을 장기요양 기관에 추가로 송부

예) 방문요양서비스를 이용하고 있던 A기관에 방문목욕서비스를 추가로 의뢰하는 경우

나. 급여 내역을 변경(추가 또는 감소)하는 경우,

예) 당초 월 10회 방문요양(1회 4시간)서비스를 신청 ․ 의뢰하였으나, 방문요양의 횟수를 증가하고자 하는 경우 등

최소 신청 절차와 동일하게 시 ․ 군 ․ 구에 변경 신청(입소 ․ 이용신청서[별지 제10호]의 변경 란에 체크)

시 ․ 군 ․ 구는 변경된“재가서비스 이용내역서ˮ를 해당 장기요양기관에 송부하고 본인 및 공단에 관련내용을 반드시 통지

	참 고
	❖ 재가급여의 경우 공단에서는 시 ․ 군 ․ 구에서 통보된 급여이용내역서 범위내에서만 급여비용을 지급 하므로, ‑ 장기요양기관이 승인된 내역을 초과하여 수급자와 이용계약을 하거나 급여비용을 청구하는 경우 이를 삭감 또는 보류할 수 있음 ‑ 따라서 지자체에서는 기초수급자 등이 급여내역을 변경하는 경우에는 변경신청을 하도록 하고 변경된 사항을 반드시 장기요양기관과 공단에도 통보하여야 함 ‑ 다만, 수급자의 사정 등에 따라 서비스 시간 등 일부 내역이 변경되는 경우에는 변경신청을 하지 않아도 됨(승인된 내역내에서만 변경되는 경우에 해당되며, 이를 초과하여 이용할 수 없음) ※ 지자체에서는 급여내역 변경시 변경신청의 번거로움을 사유로 수급자가 최초 이용신청부터 불필요하게 월 한도액까지 이용신청을 하는 일이 없도록 관리

다. 급여를 중단하는 경우

수급자(보호자 또는 급여신청인)는 급여의 중단을 시 ․ 군 ․ 구에 신청

시 ․ 군 ․ 구는 급여중단 신청이 있는 즉시 해당 장기요양기관 및 공단에 동 사항을 통지

수급자가 더 이상 서비스를 원하지 않거나, 수급자의 사망, 자격변동 등 급여의 중단 사유가 발생한 경우에는 지자체는 수급자의 급여중지(취소) 신청과 관계없이 사유발생 즉시 해당 장기요양기관 및 공단에 급여중지를 요청(수급자에게도 동 사항 발생 시 지자체에 급여해지를 요청토록 사전에 안내)