<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			중랑천 초안산 앞 보행교량 설치공사 – 레미콘(2차)
납 품 자			상 호			서울, 경인레미콘공업협동조합					성 명		배 조 웅
계 약 금 액			금2,924,760원 (금이백구십이만사천칠백육십원정)
금회지급요청금액			금2,924,760원 (금이백구십이만사천칠백육십원정)
계약번호			12171118500 (납품요구번호 : 12-18-1-17325-00)
납 품 기 한			2018년 04월 30일
납 품 년 월 일			2018년 04월 30일
검사(수)년월일			2018년 04월 30일
검사(수) 장 소			중랑천 초안산 앞 보행교량 설치공사 현장
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 해당없음( ○ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2018 년 04 월 30 일
	검수자	중랑천 초안산 앞 보행교량 설치공사						직급	책임감리원	성명		오세영			분임물품 출 납 원
	입회자	중랑천 초안산 앞 보행교량 설치공사						직급	현장대리인	성명		이철우

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	누 계	비 고
	규 격 명
30111505	레미콘 (25-24-150)	㎥	69.360	11	-	11	11
30111505	레미콘 (25-18-80)	㎥	71,380	36	-	36	36
		이	하	여	백
계		㎥		47	-	47	47

청 구 및 출 급 증

(특별회계 관서용)

수 신 :                                                                     ① 청  구  번  호 :

발 신 :                                                                     ② 출급증빙서번호  :

③아래와 같이 청구함. 2018 년 04 월 일								결재	부 장				인
									분임물품출납원				인
④ 일련 번호	⑤ 물품식별 번호	⑥ 품명	⑦ 규격	⑧ 단위	⑨ 청구량	⑩ 용도		⑪ 단가		⑫ 취득 금액	⑬ 출급량		⑭ 비고
1	30111505	레미콘	25-24-150	㎥	11	공사용		69,360		762,960	11
2	30111505	레미콘	25-18-80	㎥	36	공사용		60,050		2,161,800	36
		이		하		여				백
계				㎥	47					2,924,760	47
⑮위 물품의 출급을 승인함. 2018 년 04 월 일							물 품 관 리 관					□
							물 품 출 납 원					□
⑯위 물품을 정히 영수함. 2018 년 04 월 일							분임물품출납원					□
⑰장부기입을 확인함. 2018 년 04 월 일							확 인 관					□

관급자재(레미콘)납품확인서

○ 납품업체 : 서울,경인레미콘공업협동조합

○ 수요기관 : 서울특별시 도시기반시설본부

○ 계약번호 : 12171118500

○ 공   사   명 : 중랑천 초안산 앞 보행교량 설치공사

< 레미콘 납품 현황 >

규 격	배정수량 (㎥)	기검수량 (㎥)	금회검수량 (㎥)	누 계 (㎥)	잔 량 (㎥)
25-24-150	11	-	11	11	-
25-18-80	36	-	36	36	-
합 계	47	-	47	47	-

< 레미콘 납품내역서 >

일 자	규 격	수량(㎥)	비 고
‘18. 04. 21.	레미콘, 25-24-150	11
‘18. 04. 02.	레미콘, 25-18-80	36
계		47

상기와 같이 관급자재(레미콘) 납품하였음을 확인합니다.

시공사	한양산업개발(주)	현장대리인	이 철 우
감리단	㈜대한콘설탄트	책임감리원	오 세 영