포스코1%나눔재단과 함께하는 소방공무원 첨단보조기구 지원 신청서

신청자 일반 정보
성 명		성 별	□ 남		□ 여
생년월일	. . . (만 세)	상이정도
주 소
연 락 처	➊	이메일
	➋
소 속	□ 학생 [학교명 : 전공 : 학년 : ]
	□ 직장인 [회사명 : 부서 : 직급 : ]
	□ 기타 [ ]
현재 사용 중인 보조기구	보조기구명
	(국가보훈처에서 지급받은 보철구 포함)
신청 보조기구	보조기구 명 (제품명을 모를 경우 보조기구의 기능을 간단하게 기록)			사용 경험 유무
				□ 사용 □ 미사용
				□ 사용 □ 미사용
※보조기구에 대한 평가 및 상담 이후 상호 협의 하에 지원품목이 달라질 수 있습니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 현장 인터뷰 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 인터뷰에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진(영상)촬영 및 전달식 참석에 응해야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 약속합니다.

2022년    월    일

신 청 자 :	(인)

장애관련 정보
장애 진단명	( 장애등급을 받지 않았을 경우 미기재, 장애등급을 받았으나 장애진단명을 알지 못하는 경우 보장구센터에 문의 후 기재)
장애 원인 및 신체상태	※ 상이 발생원인, 발생 시기 등 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술 (신체상태 기입 : 시각·청각기능, 머리 움직임, 상지와 하지, 손발의 움직임, 근력상태 등)
직장생활, 일상생활 등의 불편함	※ 일상활동, 학업활동, 직장생활, 사회활동 등을 수행함에 있어 장애로 인해 가장 불편한 점을 서술
보조기구 활용 계획 및 기대효과	※ 보조기구를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획을 구체적으로 작성
비전과 목표	※ 보조기구 지원 이후 자신의 비전과 앞으로의 목표를 구체적으로 작성

장애관련 정보
상이 부위 및 일상생활 사진

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 의거하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집·활용과 제3자에게 제공 및 활용하고자 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 기본 개인정보 수집·이용  □ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	첨단 보조기구 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등 (5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

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수집 및 이용 목적, 기간	첨단 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공 (5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호

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3. 민감정보 수집·이용        □ 동의함, □ 동의하지 않음

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수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

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4. 개인정보 제3자 제공      □ 동의함, □ 동의하지 않음

개인정보를 제공 받는 자	소방청, 포스코1%나눔재단, 사회복지법인 따뜻한동행, 심사위원 등
이용 목적 및 기간	첨단 보조기구사업 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등 (5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

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* 면책 동의서               □ 동의함, □ 동의하지 않음

사업에 참여는 장애인 당사자 및 보호자 등 모든 참여자들은 진행 과정에서 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는 손해(경제적 손실, 신체적 상해/질병/죽음을 포함한 모든 책임, 보도 등)에 대하여 소방청/포스코1%나눔재단/사회복지법인 따뜻한동행에 문제제기를 하지 않을 것입니다.

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

본인은 「국가유공자 첨단보조기구 지원사업」 신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의

개인정보, 초상권, 민감정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

2022년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

포스코1%나눔재단     귀하