금연표지판 부착현황 자체점검표

□ 병 동 명 :

□ 점검대상 :

구분	합계	간호사 스테이션	휴게실	병실	화장실		기타
					병실	공동
시설 개수
부착 개수

□ 금연표지판 부착사진 :

부착 사진
부착 장소

※ 금연표지판 부착사진이 있는 경우 사진 첨부

2019.    .    .

○ 점검자 :  직                    성명            (서명)