■ 자연환경보전법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.12.31.> (앞쪽)
기관명
우 000-000/주 소 /전화 ( )000-0000/전송( )000-0000 000과 과장 000 사무관 또는 서기관 000 담당자 000
문서번호 : 시행일자 : 20 . . .
수신 : 발신 :						인
제목 : 생태계보전협력금 부과대상사업 인ㆍ허가 등의 통보
「자연환경보전법」 제47조 및 같은 법 시행규칙 제35조에 따라 아래와 같이 생태계보전협력금 부과대상사업에 대한 인ㆍ허가 등을 하였음을 통보합니다.
①사업명
②위치
③총사업면적
④ 사업자	사업자명		생 년 월 일
	소재지	(전화: )
	사업자등록번호
	법인등록번호
⑤ 사업 계획 인ㆍ허가 승인 내역	최초인ㆍ허가 승인신청일		인ㆍ허가 승인일
	인ㆍ허가승인 근거 법률		인ㆍ허가 승인기관
	인ㆍ허가승인 담당부서		연락처	전화
				FAX

(뒤쪽)
⑥ 훼 손 면 적	용도지역			면적(㎡)						산정근거
	계
	주거ㆍ상업ㆍ공업ㆍ계획관리지역ㆍ준도시지역
	녹지지역ㆍ준농림지역
	생산관리지역
	농림지역
	보전관리지역
	자연환경보전지역
⑦ 토 지 이 용 계 획	일련 번호	사업지역 토지현황								훼손면적 편입
		시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면	동ㆍ리	번지		지목	용도 지역	지적 (㎡)	편입면적(㎡)
※ 작성참고 ① 생태계보전협력금 부과대상 사업의 시행을 위하여 토지의 용도를 변경한 경우에는 변경전의 용도지역을 기준으로 작성합니다. ②「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조에 따른 도시관리계획결정 지연으로 관리지역이 계획관리지역ㆍ생산관리지역 및 보전관리지역으로 세분되지 아니한 경우에는 종전의 「국토이용관리법」에 따른 준도시지역ㆍ준농림지역으로 구분합니다.
						210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)