(복지로-함께도와요)이랜드인큐베이팅 모금사연 지원신청서

대상자명			구 분	□치료비 □주거생계교육비				작성일자
성 별			생년월일					주 소
신청경로	□기부사이트 □협력기관 □개인신청 □의료사회복지사협회 ■기타(사회보장정보원-복지로)
사례관리기관			추천인					연락처/ 이메일
신청금액	산출근거(사용영역)			치료비 신청 전체 금액
	신청금액 및 산정내역
사진 (*치료부위 노출, 얼굴)	<치료부위>					<대상자 모습>
병력	1. 병명 및 발병 시기
	2. 위급성
	3. 현재 상황(치료의 필요성 측면에서 기술)
개인력 및 가족력	수급여부	수급/조건부수급/ 차상위/ 의료급여 1종/2종			수입				지출
	1. 개인력
	2. 가족력 및 타 지지체계
치료계획/ 자활의지	1. 치료 계획(치료기간, 치료방법 등)
	2. 자활・자립계획 (구체적으로 기록 ex.2014.12~2015.04 OO자활센터에서 일자리 사업 참여 예정)
타기관 지원여부 및 자원 연계계획

경제상황 평가서

1. 월소득 및 지출 현황

(단위 : 원)

수입	구 분	금 액		세부내역 (직업/정부보조금내역)			동거 가구원수		명
	근 로 소 득	₩					월 건강보험료 납입금액		₩
	정부보조금	₩
	기 타	₩
	총 계	₩
지출	구 분	금 액	세부내역		구 분	금 액		세부내역
	□ 관리비				□ 교통비(추가)
	□ 주거비				□ 통신비(추가)
	□ 식 비				□ 부채상환
	□ 교육비				□ 기타 1
	□ 의료비				□ 기타 2
	총 계	월 평균 만원

2. 재산현황

주 거	□ 자 가 (시 가 : 원) ※ 재산세 년 100,000원 이하 □ 전 세 (전세금 : 원) □ 월 세 (보증금 : 없음 원 / 월세 : 원) □ 임대아파트 (보증금 : 원 / 월세 : 원) □ 무료 임대 (소유자관계 : ) □ 기 타 ( )
금융자산	종 류	□ 은행(예,적금) □ 민간(보장)보험 (가입 보험상품명: ) □ 저축성·보장보험 □ 청약저축·주택청약종합저축 □ 기타 ( )
	금 액 (원)	₩	가용가능여부	□ 예 □ 아니요 (사유: )
부 동 산	금 액 (원)	₩	과세액 (원)	₩
	임차보증금	□ 전·월세 보증금( 원) □ 기타( 원)
차 량	소유 여부	□ 일반 □ 승합차 □ 없 음
	차 종
	사용용도
	차량구입비	₩	과세액 (원)	₩
부 채	금 액 (원)	₩
	부채 사유

유의사항 : 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 지원을 신청하여 선정된 경우 지원이 중지되며 지원금 일부 및 전액을 반환하여야 합니다.

위기가정지원 대상자 :                 (인)

위 대상자를 위기가정지원에 추천합니다.

년      월      일

추천기관 :                 (인)

개인정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의

사회보장정보원 복지로, 이랜드복지재단은 함께도와요, 이랜드인큐베이팅 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 함께도와요-이랜드인큐베이팅 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용 목적

이랜드인큐베이팅사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속 사례관리

나. 개인정보 수집, 이용 항목

기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족관계

민감정보 : 장애여부, 경제상황, 의료정보, 사회보장서비스수급현황

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원 완료 시까지

*개인정보 삭제 요청 시 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

본인은 함께도와요, 이랜드인큐베이팅 위기가정지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 복지로 함께도와요, 이랜드인큐베이팅 기부사이트(모금사연) 사진 및 정보 공개에 대한 동의

사회보장정보원과 이랜드복지재단은 복지로 함께도와요에서 모금사연 소개를, 이랜드인큐베이팅 기부사이트에서 온라인 모금을 진행하고 있습니다. 모금사연 대상자 선정 시, 복지로 및 이랜드인큐베이팅 기부사이트 및 온라인 모금 연동사이트, 이랜드복지재단 영상 제작 시에 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다. (**사진은 대상자가 요청하는 경우 모자이크 처리됩니다.)

<온라인 모금 연동 사이트>

복지로 사이트 : http://www.bokjiro.go.kr / 복지로 뉴스레터 : 메일로 발송

복지로 페이스북 : https://www.facebook.com/bokjiro

이랜드인큐베이팅 기부사이트: http://incubating.or.kr

이랜드복지재단 홈페이지: http://elandwelfare.or.kr

이랜드복지재단 블로그: http://blog.naver.com/incubating

이랜드복지재단 페이스북: http://www.facebook.com/elandwelfare

이랜드그룹 공식 블로그: http://blog.eland.co.kr/

이랜드그룹 페이스북:  http://www.facebook.com/elandgroup

이랜드복지몰(폐쇄몰): http://ewell.eland.co.kr/

본인은 복지로, 이랜드인큐베이팅 기부사이트 및 온라인 모금 연동사이트에 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

성 명(본인 또는 대리인) :             (서명)

년    월    일