■ 2023년 서울시 장기요양요원 독감예방 접종비 지원 사업 [서식 제2호]

장기요양요원 독감예방 접종비 지원 보조금 청구서

1. 청구인 및 청구금액

기관명칭
주소(소재지) (도로명주소로 기재)
시설장 성명		사무실번호
담당자 성명		사무실번호
청구인원	총 명 (접종대상자 명단 붙임)
청구금액	금 원(W )
입금계좌		예금주

2. 독감예방접종 청구금액 산출내역

※ 필요시 작성

서울시 독감예방 접종비 지원 사업과 관련하여 우리 기관
소속 장기요양요원에게 독감예방 접종비용을 지급하고자 보조금을 청구합니다

붙임 : 1. 장기요양요원 독감예방 접종비 지원 신청자 명단 1부

2. 보조금 통장사본 1부

청구일 :         년     월      일

청구인(시설장) :                       (인)

○○○자치구청장 귀하