서식2	개인정보 수집‧이용(제공) 동의서

[미혼모부자 양육물품 지원사업] 사업 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[미혼모부자 양육물품 지원사업] 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 정보 : 아동 성명, 성별, 생년월일, 보호자 정보(보호자명, 생년월일, 연락처, 서명정보)	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	서비스 종료 시 지체없이 파기

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

민감정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
가족관계, 경제상황, 지원필요사유	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	서비스 종료 시 지체없이 파기

민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

제공기관	제공목적	제공항목		보유기간
사회보장 정보원	신청업무 처리	개인정보	아동 성명, 성별, 생년월일, 보호자 정보(보호자명, 생년월일, 연락처, 서명정보)	서비스 종료 시 지체없이 파기
		민감정보	가족관계, 경제상황, 지원필요사유

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

동의거부시 불이익

귀하는 개인정보 및 민감정보의 수집‧이용, 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 미혼모부자 양육물품 지원사업 지원대상자로 선정될 수 없습니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동일 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정 대리인 성명

전화번호

서명

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

20     년     월    일

본인               성명             (서명 또는 인)

법정대리인         성명             (서명 또는 인)

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