■ 2023년 서울시 장기요양요원 독감예방 접종비 지원 사업 [서식 제1호]
장기요양요원 독감예방 접종비 지원 신청서
접종 신청서
장기요양요원 작성	성 명
	주민등록번호	-
	연 락 처
	접 종 일
	접종병원
	접종비용	원
	<개인정보수집 안내> 감염병예방법 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록 번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하는데 동의합니다. - 개인정보 수집‧이용항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 민감정보 - 보유 및 이용기간 : 5년 □동의함 □동의하지 않음(접종비지원 안됨)
	아래 위임자(시설‧센터장)에게 장기요양요원 독감예방 접종비 지원 관련 청구와 개인정보에 관한 일체의 권한을 위임합니다. □동의함 □동의하지 않음(접종비 지원 안됨)
※ 독감예방접종을 의료기관에서 자부담으로 접종 후 소속 기관에 청구하시기 바랍니다. ※ 접종비 신청은 만 64세(1959. 1. 1.이후 출생자)이하로서 근무처가 여러 곳인 경우 한 곳에서만(중복신청 금지, 1‧2번 코드에서 우선 신청) 신청해야 합니다. (부정수급 시 다음년도에 예방접종비 지원 불가) ※ 지원 대상 시설에 신청일 현재 재직 중(반드시 산재보험 가입자)이어야 합니다.
2023년 서울시 독감예방 접종비 지원 사업과 관련하여 비용을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○시설(센터)장 귀하