<서식 1>

2017년도 재난의료 종합훈련대회 참가신청서
지역명					주관기관 (의료기관)
참가기관		보 건 소			담당자		성 명
		의료기관
							연 락 처
		소 방
참여인력(총 명) ※ 대회특성 상 다수 참관인원이 예상되어 필요 시 참관인원은 제한될 수 있음
연번	기관명			성명		성별		직종		연락처
1								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
2								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
3								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
4								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
5								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
6								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
7								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
8								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
9								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
10								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
11								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
12								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
13								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
14								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
15								□의사 □간호사 □응급구조사 □행정 □기타( )
상기와 같이 『2017년도 재난의료 종합훈련대회』에 참여하고자 합니다. 2017년 월 일 기관명 : (직인) 붙임. (준비비)청구서 국 립 중 앙 의 료 원 장 귀하
* 공문서로 제출 시 기관장 직인을 생략 가능함

참가신청서

<서식 2> 준비비 청구서

청    구    서

금  액 : 금           만원(금          원)

상기 금액을 『2017년도 재난의료 종합훈련대회』참가를 위한 준비비로 정히 청구하오니, 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

○ 입급계좌:  ○○은행(○○○-○○○-○○○○)

○ 예 금 주:  ○○○○○○병원

○ 사업자등록번호:  ○○○-○○-○○○○○

2017. 11.

청구자:      ○○○병원장  (인)

국립중앙의료원장 귀하

【필수 첨부서류】

□ 기관 사업자등록증

□ 기관 통장사본