[서식 11호]: 기존 장애아동가족지원 사업안내 지침 내 서식

발달재활서비스 제공 기록지 (예시)

제공기관명		발달재활서비스 제공기관
이용자	성 명	홍길동
	생년월일	15.01.03.
관리자 서명		기관장

월일 내용					4/2	4/6	4/8	4/10 원칙(주2회)을 초과하여 이용하는 날짜	4/14	4/16	4/20	4/22	4/24	4/28
1. 발달재활서비스
언어	제공시간	시작시간			17:00	17:00	17:00	17:00	17:00	17:00	17:00	17:00	17:00	17:00
		종료시간			17:50	17:50	17:50	17:50	17:50	17:50	17:50	17:50	17:50	17:50
	담당재활사				김△△	김△△	김△△	김△△	김△△	김△△	김△△	김△△	김△△	김△△
청능	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
미술심리재활	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
음악재활	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
행동	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
놀이심리	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
재활심리	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
감각발달재활	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
운동발달재활	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
심리운동	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
기타	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
2. 총제공시간(/분)				바우처	50분	50분	50분	50분	50분	50분	50분	50분	50분	50분
				추가구매
3. 총 이용금액(/원)					27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원	27,500원
4. 이용자(확인)					박○○	박○○	박○○	박○○	박○○	박○○	박○○	박○○	박○○	박○○

☞ 세부서비스 종류별로 제공된 재활서비스 시작시간, 종료시간 및 치료 담당자 성명 표기합니다.

☞ 상기 서비스 종류 외에 다른 종류의 재활서비스를 제공할 경우 서비스명을 기재합니다.

☞ 이용자(확인)란은 이용자 또는 그 가족이 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

☞ 관리자 서명란은 제공기관 관리자(기관장 등)가 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

※ 상태 및 결과 기록 (별지 사용 가능) (예시)

승 인 일 자	승 인 번 호	이용자의 상태 및 서비스 결과
4/6	12341234	이용자 상태 및 서비스 결과 작성 원칙(주2회이내)대로 이용한 부분은 평소대로 작성
2/28 원칙(주2회이내)을 초과하여 이용한 날짜에 2·3월 결제한 승인일자 기재	12341234	(4/10) 코로나19로 인해 2월 선결제한 금액 이용 / 50분 수업 후 10분 부모 상담 진행. 아이 컨디션이 좋아 계획했던 수업 진행 가능 양식: (실제 서비스 이용날짜 기재) 코로나19로로 인해 0월 선결제한 금액 이용/ 이용자 상태 및 결과 작성

☞ 승인일자 및 승인번호 란은 바우처 카드 결제 시 승인일자 및 승인번호를 기재하시기 바랍니다.

※ 다만, 선결제한 바우처를 추후 이용할 경우 승인일자 및 승인번호는 선결제 바우처를 결재했던 내용을 기재하시기 바랍니다.