제3기 「성동 온마을체험학습지도사」 교육과정 신청서

성 명		생년월일		사 진
자택주소
휴대전화		이메일
단체(모임)명	※ 성동구 내 단체(모임)에서 활동하고 있는 경우 소속 단체(모임)명 기입 ※ 현재 관내 단체(모임)에서 활동하지 않으나 계획이 있을 경우에도 작성

학 력 및 학 위	학교명	전 공	기 간

주 요 경 력 (강의경력포함)	근무처	직 위	기 간

자격증	자격명	취득일자	발급기관

간단한 자기소개 (100자 이내)

위 기재사항에 허위사실이 있을 경우 체험학습지도사 활동이 제한되며, 위와 같이 온마을 체험학습지도사 양성교육(기본과정)을 신청합니다.

2019년    3월     일

신청자:             (인)

성동구청장 귀하

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- 개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 -

○ 수집출처 : 성동구청 교육지원과(☎ 2286-5849)

○ 수집하는 개인정보

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업, 최종학력, 주요경력, 소지 자격증 등

○ 수집ㆍ이용 목적 : 성동 온마을 체험학습지도사 등록ㆍ관리

○ 보유 및 이용기간 : 3년

○ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 성동 온마을 체험학습지도사 운영 사업에 참여하실 수는 없습니다.

○ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 성동 온마을 체험학습지도사 등록자에 한하여 이용되며, 비등록자는 폐기할 것입니다.

- 개인정보의 제3자 제공 동의서 -

○ 개인정보를 제공받는 자 : 성동구 관내 학교 및 체험학습장

○ 제공되는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업, 최종학력, 주요경력, 소지 자격증 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 3년

○ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성동 온마을 체험학습지도사 관련 타기관의 문의를 받을 수 없습니다.

○ 개인정보의 목적 내 제3자 제공에 동의함 □            동의하지 않음 □

※ 성동 온마을 체험학습지도사 등록자에 한하여 관내 학교 및 기관에 제공될 것입니다.

2019 년    3월    일

성 명 :           (서명 또는 인)

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