긴급 위기가정 사례관리서식 접수번호 :
성 명			성 별		□ 남 ☑ 여			주민번호		-
연락처	집 : 휴대폰 : - -							이메일
주 소	(우편번호) (06557)
상담유형	☑ 방문 □ 내방 □ 전화 □ 온라인					상담자	최문희		관계(소속)		서초구청복지정책과
상 담 일	□ 년 월 일					회 차	□ 회
상 담 현 황
주거 및 경제 상황	보호구분	□일반수급 □조건부수급 □차상위계층 ☑ 일반저소득 □기타 □해당없음
	거주형태	□자가 □전세: 만원 □ 월세: 보증금 만원, 월세 만원 □영구임대 □무료임대 □친척집거주 □시설거주 ( ) ☑ 기타( 고시원 )
	수 입	110 만원		☑ 근로소득 ( 100만원 ) □ 정부보조금 ( 만원) ☑ 후원금 ( 30만원 ) □ 기타수입 ( )
	지 출	만원		☑ 주거비 ( 30만원 ) ☑ 식비 ( 30만원 ) ☑ 의료비 ( 10만원 ) □ 교육비 ( ) ☑ 교통비 ( 16만원 ) ☑ 공과금(통신/전기/수도/가스)(10만원) ☑ 기타(소송 및 이자상환 비용 50만원)
	부 채	24억 원		사유 :
지난상담 비교 변동사항
지원에 대한 대상자의 만족도
필요욕구 (현물)	□ 식 품 류 :
	□ 생활용품 :
	□ 기 타 :
상담자 의견
2017 년 9 월 22 일 상담자 최 문 희 (인) 연락처 02-2155-8352 제출자 민 지 영 (인) 연락처 02-2155-8344