【붙임 6】

실무수습(구급차 동승) 관련서식

Ⅰ	감염성 질병 및 유해물질 등 접촉 보고서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
소방서 구조대ㆍ구급대ㆍ안전센터
성명		계급		주민등록번호		-
구조ㆍ구급활동 일지 일련 번 호		접촉 일시		접촉지역 주 소
사고 유형	[ ]화학반응	[ ]누출	착용복장 (복수 선택 가능)	[ ]화학보호복	[ ]공기호흡기
[ ]방화복	[ ]보호안경
[ ]화재현장	[ ]폭발
[ ]기동복	[ ]장갑
[ ]유증기	[ ]구조ㆍ구급
[ ]기타( )	[ ]마스크
활동영역	[ ]통제지역	[ ]제한지역	현장오염 제거	[ ]예	[ ]아니요
[ ]안전지역	[ ]구조ㆍ구급차량
[ ]기타( )
주된 증상 및 생체징후 (보고 당시)	주된 증상:
혈 압:	맥 박:	호 흡:	체 온:
자각증상
감염경로	[ ]주사바늘에 찔림	[ ]호흡	[ ]혈액	[ ]기타( )
접촉시간 (분)	[ ]통제지역:	[ ]제한지역:	검진 내용	[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원)
[ ]구조대상자ㆍ응급환자 접촉:
[ ]병원검진(의사)
위험물질등 명칭 (감염성 질병명)

2014  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

소방서 구급대ㆍ안전센터	Ⅱ 이송 거절ㆍ거부 확인서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
구급일지 일련번호	-
구분	[ ] 이송 거절(구급대원)	[ ] 이송 거부(환자/보호자)
환자평가	환자의 병력ㆍ증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 환자의 상태가 심각한가?	[ ] 예 [ ] 아니요
세부 항목 [ ] 평가 거부	▶자살시도	[ ] 예 [ ] 아니요
▶머리 손상	[ ] 예 [ ] 아니요
▶약물중독(intoxication)	[ ] 예 [ ] 아니요
▶흉통 또는 복통	[ ] 예 [ ] 아니요
▶호흡곤란	[ ] 예 [ ] 아니요
▶실신(syncope)	[ ] 예 [ ] 아니요
※ 부분에 체크한 경우 의료지도에 따를 것	생체징후 ［ ］측정 거부	[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우)
<정상 범위> 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140㎜Hg, 이완기 혈압 60~90㎜Hg, 호흡수 12~20회, 혈당치 60㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상
※ 비응급환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송거절을 원칙으로 함
이송 거절 확인	거절 사유	[ ]단순 치통환자
[ ]단순 감기환자(섭씨 38도 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외)
[ ]혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자
[ ]술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외)
[ ]만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자
[ ]단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자
[ ]병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송요청자
[ ]구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우
구두 확인	[ ] 이송을 요청한 사람	[ ] 목격자
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법
이송 거부 확인	이송 거부	이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. 환자/보호자 (서명 또는 인)
서명 거부	[ ] 구두 확인 1차	[ ] 구두 확인 2차
목격자	본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. 목격자 (서명 또는 인) 전화번호:
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고	[ ] 병원치료가 필요함을 고지
녹음 등 유무	[ ]녹음/녹화 자료 있음	[ ]녹음/녹화 자료 없음	[ ]그 밖의 자료 있음
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 의하여 환자의 상태를 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 않았습니다.

2014  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

Ⅲ 심폐정지환자 응급처치 세부 상황표 구급활동일지 일련번호 : -	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
심정지 상황	심폐정지 발생시간(추정) 20 . . . :
심정지 상태 확인(중복 표기)	[ ]의식	[ ]호흡	[ ]맥박	[ ]AED를 이용한 심전도
발생장소	[ ]공공장소	[ ]비공공장소	[ ]구급차 안	[ ]미상
[ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등) [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등) [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) [ ]교통시설(철도역사, 지하철역사, 버스정류장, 공항 등) [ ]기타( )	[ ]집(주차장, 마당 포함) [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) [ ]요양기관(양로원, 요양원) [ ]의료기관 [ ]농장	[ ]기 타 ( )
발견자역할	심정지 목격 여부	[ ]미상	[ ]목격되지 않음	[ ]목격함	■목격(추정)시각( : )
발견/목격자 직종	[ ] 다음 직종이면서 근무 중	[ ]근무 중이 아닌 다음 직종	[ ]미상
[ ]구급대원 [ ]의료인	[ ]비근무 구급대원 [ ]비근무 의료인
최초 반응 자	[ ]경찰 [ ]보건교사 [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 [ ]산업안전보건교육 대상자 [ ]관광산업 종사자 중 의료, 구호 또는 안전업무 담당자	일반인	[ ]가족 [ ]행인(주위 사람) [ ]동료(친구) [ ]기타( )
처치 내용	■발견자 심폐소생술 실시 여부 [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각
■발견자 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함
■발견자 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함
구급차 도착전 지도	[ ]없음	[ ]구급대원	[ ]소방상황실	[ ]1339	[ ]기타( )
심폐소생술 및 제세동	구 급 대 심폐소생술 실시여부	[ ]아니요	[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : )
■ 심폐소생술 유보 사유 [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패 등) [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )	■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) [ ]기타 처치( )
구 급 대 제세동기 사용여부	[ ]비부착	[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부
	■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
■ AED 이용 심전도 소견
[ ]감시하지 않음 [ ]심실세동(VF) [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) [ ]불명료한 제세동 가능 리듬	[ ]기타( ) [ ]무맥성 전기활동(PEA) [ ]무수축 (Asystole) [ ]불명료한 제세동 불가능 리듬	[ ]서맥(Bradycardia) [ ]미상
구급대 제세동	[ ]실시 않음	[ ]실시함 (실시 횟수: 회)
■ 제세동 미실시 이유 [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 [ ]가족 거부 [ ]기타( )	■ 최초 제세동 실시 시각 : ■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거
전문기도유지술	[ ]실시하지 않음	[ ]기관 삽관	[ ]Combitube	[ ]후두마스크(LMA)	[ ]King airway	[ ]기타( )
소생술 중지	심폐소생술 중지	■ 중지 시각 :
■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )
병원 도착전 자발순환 회복	[ ]없음	[ ]있음(자발순환 회복 시각 : )
	■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]요청함
	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )	■ 의료지도의사 소속 [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]1339 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용(중복 표기) [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]이송병원 선정 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]산소투여 [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) ■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 ■ 지도사항 미수행 시 사유 [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( )
병원 사전 연락	[ ]아니요	[ ]연락 실패	[ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)

2014  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

IV 중증외상환자 응급처치 세부 상황표
소방서	구급대/안전센터	결재	부대장(부센터장)	대 장(센터장)
구급활동일지 일련번호
지령분류	[ ] 구급 [ ] 구조 [ ] 화재 [ ] 기타
중증외상 발생 시각	20 년 월 일 시 분 (정확한 시각을 모를 경우 추정하여 작성)
구급처치 시작 시각	20 년 월 일 시 분	발생 환자 수	_________ 명
중증외상 목격 여부	[ ]목격됨 [ ]목격되지 않음 [ ]미상	구급처치 전 구조작업	[ ]시행됨 [ ]시행되지 않음 [ ]미상
의도성	[ ]비의도성 사고 [ ]자해/자살 [ ]폭력/타살 [ ]기타 ( ) [ ]미상
손상 기전	[ ]운수사고([ ]자동차 탑승자 [ ]오토바이 탑승자 [ ]보행자 [ ]기타운송수단(기차, 배, 비행기등)) [ ]추락 및 미끄러짐(높이 ___ m) [ ]둔상 [ ]관통상
[ ]기계 [ ]화상/일사병/한랭손상/연기흡입 [ ]익수/질식/목맴/목졸림 [ ]중독 및 화학물질 [ ]신체과다사용 [ ]기타( ) [ ]미상
중증 외상 선정 이유	[ ] 생리학적 소견	[ ] 신체검사 소견	[ ] 손상기전
[ ]의식수준 V 이하 [ ]수축기혈압 < 90mmHg [ ]분당호흡수 < 10 또는 > 29 [ ]호흡보조 필요	[ ]관통 또는 자상 (머리/목/가슴/배/상완/대퇴부) [ ]흉곽의 불안정 또는 변형 (동요가슴) [ ]두 개 이상의 근위부 긴뼈 골절 [ ]압궤/벗겨진/썰린/맥박이 소실된 사지 [ ]손목 또는 발목 상부의 절단 [ ]골반골 골절 [ ]두개골의 열린 또는 함몰 골절 [ ]외상성 마비	[ ]고층 낙상 (성인 6m / 소아 3m) [ ]고위험 교통사고 ■ 차량전복/30cm 이상 차체 찌그러짐 ■ 자동차에서 튕겨져 나감 ■ 동승자의 사망 [ ]자동차 대 보행자/자전거 사고 ■ 충돌후 나가떨어짐/치임/30km/h 이상 [ ]30km/h 이상 속도의 오토바이 사고
[ ] 그 외 구급대원 판단
( )
환자 정보	심정지/호흡정지 상황	[ ]예 [ ]아니오 [ ]미상	명백한 사망 (사후경직/ 시반/ 체간절단 등)	[ ]예 [ ]아니오 [ ]미상
약물	예 ([ ]협조 가능 [ ]협조 불가능) [ ]아니오 [ ]미상	음주	예 ([ ]협조 가능 [ ]협조 불가능) [ ]아니오 [ ]미상
GCS 의식 상태	현장도착	[ ]확인안함	E		M		V		병원도착	[ ]확인안함	E		M		V
평가시 참고	개안반응 E	4 자발적으로 눈뜸 3 큰소리에 눈뜸 2 통증자극에 눈뜸 1 반응없음
운동반응 M	6 지시에따름 5 통증부위지적 4 통증회피 3 굴곡반응 2 신전반응 1 반응없음
언어반응 V	5 지남력정상 4 혼돈된 언어 3 부적절한 단어 2 이해불명 소리 1 반응없음 Ve 기관삽관
주외상 위치	[ ]머리 [ ]목 [ ]가슴 [ ]배 [ ]등 [ ]비뇨생식기 [ ]상지 [ ]하지 [ ]전신 [ ]⑩기타
발생 장소	[ ]집	[ ]집단거주시설	[ ]도로/고속도로	[ ]도로외 교통지역	[ ]오락/문화 공공시설
[ ]학교/교육 시설	[ ]운동시설	[ ]상업시설	[ ]의료관련 시설	[ ]공장/산업/건설 시설
[ ]농업(농장)/일차산업장	[ ]야외/바다/강	[ ]기타 ( )	[ ]미상
외상 처치	기도 확보	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]대화가능 [ ]적절한 기도의 개방성
■필요함 [ ]심정지/호흡정지 [ ]의식저하 (P 이하 또는 GCS<8) [ ]상하악골/기관/후두 골절 [ ]기도폐쇄 [ ]기타 ( )
■기본기도유지술 [ ]구인두기도유지기 [ ]비인두기도유지기 [ ]기도폐쇄처치	처치 후 적정 기도개방 및 유지	[ ]성공 [ ]실패
■전문기도유지술 [ ]후두마스크 혹은 성문위기도유지기 (시도 ____회, [ ] 성공 [ ] 실패) [ ]기도삽관 (시도 ____회, [ ] 성공 [ ] 실패)
경추 척추 고정	■필요하지 않음	■필요함	■구급처치 시행여부
[ ] 적응증 없음	[ ]고 위험 손상 기전 ■고속충돌 사고(80km/hr) ■자전거/오토바이 사고(30km/hr) ■전복/튕겨져나감 ■다이빙 ■1m 이상 또는 5 계단 이상의 낙상	[ ]의식소실 및 의식변화 [ ]중독 가능성 (알콜/약물 등) [ ]척추 가운데 통증/압통 존재 [ ]신경학적 결손 (운동/감각이상) [ ]기타 구급대원 판단 ( )	[ ]통나무굴리기 [ ]경추보호대 경추고정 [ ]척추고정판 척추고정 [ ]머리고정
호흡 보조	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]정상호흡수 (10회– 20회) [ ]산소포화도 ≧ 94% [ ]호흡노력 없음
■필요함 [ ]무호흡 [ ]비정상 호흡수 [ ]과도한 호흡노력 [ ]산소포화도 < 94% [ ]청색증 [ ]기타 ( )
■산소투여 [ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]부분재호흡마스크 [ ]비재호흡마스크	산소 유량	L/min	처치전 산소포화도	%
■양압환기 [ ]구강대구강인공호흡 [ ]포켓마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기	처치후 산소포화도	%
순환 보조	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]수축기혈압 90mmHg이상 [ ]정상 분당 맥박수 (60회이상, 100회미만)
■필요함 [ ]수축기혈압 < 90mmHg [ ]빈맥 (>100/분) [ ]심각한 출혈 의심 [ ]기타 ( )
[ ]정맥로 확보 (시도 _____회, [ ] 성공 [ ] 실패)	투여 수액량	mL	처치전 수축기혈압	mmHg
[ ]수액투여 ([ ]생리식염수 [ ]젖산 링거액 [ ]하트만 수액)	처치후 수축기혈압	mmHg
그외 외상 처치	개방성기흉 [ ]아니오 [ ]예	삼면 밀봉 드레싱 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
심한외부출혈 [ ]아니오 [ ]예	거즈 압박 지혈 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
골반골 골절 [ ]아니오 [ ]예	골반고정장치 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
사지완전절단 [ ]아니오 [ ]예	세척 후 냉장이송 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]물품부재 [ ]절단물 압궤/소실 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )
[ ] 요 청 함	■의료지도의사 소속	[ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( )
■의료지도 내용(중복표기)	[ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]이송병원 선정 [ ]기타( )
■의료지도 내용ㆍ처치 (중복 표기)	[ ]기도확보 [ ]산소투여 [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함)
■지도사항 수행	[ ]아니오 [ ]예
■지도사항 미수행 사유	[ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타 ( )
이송	헬기 이송	[ ] 필요하지 않음	[ ]이송예상 시간 1시간 이내 [ ]이송예상 거리 30km 미만 [ ]기타 ( )
[ ] 필요함	[ ]이송예상 시간 1시간 이상 [ ]이송예상 거리 30km 이상 [ ]기타 ( )
헬기이송요청	[ ]요청하지 않음 [ ]연락실패 [ ]요청함	이송 불가 사유	[ ]날씨 [ ]헬기부재/고장 [ ]이착륙 문제 [ ]기타 ( )
헬기이송시행	[ ]이송불가 [ ]이송시행
이송 병원	사전 연락	[ ]아니요 [ ]연락 실패 [ ]예
이송병원 수준	[ ]권역응급의료센터 [ ]지역응급의료센터 [ ]지역응급의료기관 [ ]응급의료기관외
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]

2014  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

심뇌혈관환자 응급처치 세부 상황표
소방서	구급대/안전센터		결재	대 장 (센터장)
구급활동일지 일련번호
주 증상 유형	[ ] 심혈관계 응급 [ ] 뇌혈관계 응급
심혈관증상 환자정보	주호소	주증상	[ ] 흉통 [ ] 호흡곤란 [ ] 심계항진 [ ] 실신 [ ] 기타 심혈관계 의증 ( )	발생시각	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
동반증상	[ ] 없음 [ ] 흉통 [ ] 호흡곤란 [ ] 심계항진 [ ] 오심 [ ] 구토 [ ] 식은땀 [ ] 기타 ( )	발병정황	[ ]일상생활 [ ]수면후 [ ]근무중 [ ]스포츠/레져 [ ]교육/훈련 [ ]이동중 [ ]치료중 [ ]기타( )
흉통의 양상	위치	[ ] 흉통 없음 [ ] 좌측 [ ] 우측 [ ] 흉골하 [ ] 명치 [ ] 기타 ( )	통증양상	[ ] 누르는듯함 [ ] 쥐어짬 [ ] 터져나감 [ ] 찢어짐 [ ] 답답함 [ ] 기타 ( )
강도	[ ] 확인하지 않음 [ ] 확인함 ( 통증점수 __ 점 / 10점 )	방사통	[ ] 없음 [ ] 있음 ([ ]왼팔 [ ]오른팔 [ ]등 [ ] 목 [ ] 기타 ( )
악화요인	[ ] 없음 [ ] 운동및활동량증가 [ ] 기타 ( )	완화요인	[ ] 없음 [ ] 니트로글리세린 [ ] 휴식 [ ] 기타 ( )
약물복용력	니트로 글리세린	[ ] 확인하지 않음 [ ] 확인함 ([ ] 복용안함 [ ] 복용함 __/회)	발기부전 치료제	[ ] 확인하지 않음 [ ] 복용하지 않음 [ ] 복용함 ( 약물이름 : / __ 시간전)
니트로글리세린 (NG) 투약	[ ]아니오	[ ] 비심인성 흉통의심 [ ] 수축기혈압 < 90mmHg [ ] 맥박 < 50 혹은 > 120 [ ] 발기부전치료제 [ ] 환자거부 [ ] 약물부재 [ ] 도착전 이미 3회 복용 [ ] 기타 ( )
[ ] 예	투여횟수	투여시각	투여전	투여 5분후
혈압	맥박	통증점수	혈압	맥박	통증점수
[ ] 1회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점
[ ] 2회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점
[ ] 3회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점
3 유도 심전도 감시	[ ] 아니오 [ ] 환자거부 [ ] 장비부재 [ ]고장 [ ] 기타 ( ) [ ] 예 [ ] AED [ ] 3 유도	3 유도 심전도 소견	[ ] 정상동성리듬 (normal sinus rhythm) [ ] 동성 빈맥 (sinus tachycardia) [ ] 넓은 QRS 빈맥 (wide QRS tachy) [ ] 규칙적(regular) [ ] 불규칙적(irregular) [ ] 좁은 QRS 빈맥 (narrow QRS tachy) [ ] 규칙적(regular) [ ] 불규칙적(irregular)	[ ] 동성 서맥 (sinus bradycardia) [ ] 방실차단 (AV block) [ ] 2도 (second degree) [ ] 3도 (second degree) [ ] 기타 (Others) - ( ) [ ] 모름 (Unknown)
산소포화도 감시및산소투여	산소포화도 SpO2 __ %	[ ] 아니오 ([ ] 산소포화도(SpO2 ≥ 94% [ ] 환자거부 [ ] 장비부재 [ ] 장비고장 [ ] 기타( )) [ ] 예 ( __ L/min ) [ ] 비관 [ ] 안면마스크 [ ] 백밸브마스크 [ ] 산소소생기 [ ] 전문기도(기도삽관, LMA) [ ] 지속적양압환기(CPAP) [ ] 기타 ( )
정맥로 확보	초기 혈압 __ / __mmHg	[ ] 아니오 ([ ] 비심인성흉통 [ ] 환자거부 [ ] 실패 ( 회) [ ] 기타( )) [ ] 예 ([ ] IV [ ] IO) [ ] 생리식염수 [ ] 젖산링거액 [ ] 하트만수액 [ ] 포도당수액 [ ] 기타( )	수액투여량	총 ___mL
12유도 심전도 촬영	[ ] 시행안함	[ ] 환자거부 [ ] 장비부재 [ ] 장비고장 [ ] 기타 ( )
[ ] 시행함	[ ] 전송함 [ ] 전송안함 ( [ ]장비부재 [ ] 장비고장 [ ] 기타 미전송 사유 ( ))
12유도 심전도 소견	ST분절상승	[ ] 없음 [ ] 있음	[ ]≥ 1mm 연관된 2개이상의 사지유도 [ ]≥ 2mm 연관된 2개이상의 전흉부유도	[ ] I [ ]V1	[ ] II [ ] V2	[ ] III [ ] V3	[ ]aVR [ ] V4	[ ]aVL [ ] V5	[ ]aVF [ ] V6
병원전단계 추정진단	심혈관계 (중복허용)	[ ] 협심증 [ ] 급성심근경색 ( [ ] ST 상승 [ ] ST 비상승 ) [ ] 급성 심부전 [ ] 급성 부정맥 [ ] 대동맥박리 [ ] 폐동맥색전증 [ ] 기타 ( )
비심혈관계	[ ] 호흡기계 [ ] 소화기계 [ ] 근골격계 ( 외상포함 ) [ ] 기타 ( )
응급 재관류 적응증	[ ] 아니오
[ ] 예 (우측 작성)	[ ] ST 분절 상승 심근경색
[ ] 협심증 증상 + ( [ ] 혈압저하 [ ] 심인성 폐부종 [ ] 쇽 증상 [ ] 지속되는 통증 )
심혈관 위험도 평가 __ 점/ 6점	심혈관 위험인자 ≥ 3 (오른쪽)	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	심혈관 위험인자 ( __ / 5 )
나이 : 65세 이상	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	심혈관질환의 가족력	[ ]아니오 [ ]예
심혈관 협착 과거력 (50%이상)	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	고혈압	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료중[ ]안함)
ECG 상 ST 분절 변화	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	고지혈증	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료중[ ]안함)
24시간내 2회 이상 협심증 증상	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	당뇨	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료중[ ]안함)
7일 이내 Aspirin의 사용	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	현재 흡연중	[ ]아니오 [ ]예
뇌혈관증상 환자정보	주호소	주증상	[ ] 얼굴마비 [ ] 발음이상 [ ] 상지위약/마비 [ ] 하지위약/마비 [ ] 두통 [ ] 의식장애 [ ] 어지러움 [ ] 경련 [ ] 발작 [ ] 실신 [ ] 기타 ( )
동반증상	[ ] 얼굴마비 [ ] 발음이상 [ ] 상지위약/마비 [ ] 하지위약/마비 [ ] 두통 [ ] 의식장애 [ ] 어지러움 [ ] 경련 [ ] 발작 [ ] 실신 [ ] 기타 ( )
뇌졸중 과거력	[ ] 없음
[ ] 있음	발생 유형	[ ] 허혈성 [ ] 출혈성 [ ] 미상
뇌졸중 후유 장애	[ ] 없음 [ ] 있음 ( 내용 : )
발병 정황	[ ] 일상생활 [ ] 수면 후 발견 [ ] 근무중 [ ] 스포츠/레져활동 [ ] 교육/훈련 [ ] 이동중 [ ] 치료중 [ ] 기타 ( )
발병 시각	[ ] 명확한 발병시각 (Last Normal Time = First Abnormal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
[ ] 불명확한시각	마지막으로 정상상태를 확인한 시각 (Last Normal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
최초로 이상 소견을 발견한 시각 (First Abnormal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
표준 뇌졸중 척도 [ ] 음성 [ ] 양성 (우측 모두 [v]예)	실시하지 않았을 시 사유	[ ] 뇌졸중 의심안됨 [ ] 환자협조 안됨 [ ] 환자거부 [ ] 숙련도부족 [ ] 기타 ( )
병원전 뇌졸중 선별검사 양성 (오른쪽)	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	병원전 뇌졸중 선별검사
나이 ≥ 45세	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상
간질 및 발작병력 없음	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	얼굴 마비	[ ] 정상 [ ] 좌측 [ ] 우측 [ ] 양측
증상 지속 시간 24시간 이내	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	상지 위약	[ ] 정상 [ ] 좌측 [ ] 우측 [ ] 양측
원래 휠체어 혹은 침상신세가 아님	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	발음 이상	[ ] 정상 [ ] 비정상
혈당 수치 60~400mg/dL	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	최종 결과	[ ] 음성 [ ] 양성
헬기 이송 요청	[ ]아니요 [ ]연락 실패 [ ]예	병원 사전 연락	[ ]아니요 [ ]연락 실패 [ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]