【붙임 5】

사례명:

구급 현장 수습 구급활동일지

2016 .     .     .      :             교번                교 육 생                        (서명)

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.7.15>
소방서 119구급대(안전센터)	구급활동일지	결재	119구급대장(센터장)
전화)
차량 번호		구분	[ ]특수 [ ]전문 ([ ]MICU [ ]SA)	[ ]헬기 [ ]펌뷸런스
구급 출동	신고일시	20 . . .	신고자	성명		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무선페이징 [ ]기타( )
:	연락처
사고관할	[ ]센터 [ ]센터 외	환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남[ ]여	생년월일
출동시각	:
주소	(Tel )
직업	[ ]영유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]상업 [ ]회사원 [ ]서비스직 [ ]무직 [ ]공무원 [ ]농업 [ ]공업 [ ]수산업 [ ]축산업 [ ]광업 [ ]기타( )	[ ]외국인(국적: )
환자 접촉	:
거리	km
보호자 등	성명		관 계		연락처
환자발생 위치
현장 출발	:
환자 발생 장소(택일)	[ ]가정 [ ]주택가 [ ]숙박시설 [ ]사무실 [ ]공장 [ ]공사장 [ ]학교 [ ]일반도로 [ ]고속도로 [ ]병원 [ ]산 [ ]공공장소 [ ]강/바다 [ ]논/밭 [ ]지하철 [ ]기타( )
병원 도착	:
환자 증상 (복수 선택 가능)	■통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) ■외상( [ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상 ) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사/변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]현기증 [ ]현훈 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
귀소 시각	:
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타
환자 발생 유형	병 력 ([ ]없음)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( )
[ ]질 병
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]레저활동 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]비외상성 손상 (택일)	[ ]화상 [ ]목맴ㆍ목졸림 [ ]열손상 [ ]한랭손상 [ ]연기흡입 [ ]익수 [ ]질식 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( )
범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]긴급이송 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공
환자 평가	의식상태	[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 ［ ］불가 ［ ］거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자 분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
구급대원 평가 소견	∘주 호소: ∘발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수선택가능)	■ 기도확보([ ]도수조작 [ ]기도유지기 [ ]후두마스크 [ ]기도삽관 [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]기타) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: ℓ/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]포켓마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타 ) [ ]인공호흡 ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR) [ ]ECG ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보 [ ]MAST) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉) ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( )
의료 지도	의료 지도	■요청([ ]연결 [ ]미연결) ■미요청([ ]환자/보호자 거부 [ ]불필요 [ ]기타)	요청 시간	:	요청 방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무전기 [ ]원격화상장비 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]고정 [ ]상처처치 [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]lidocain [ ]atropine [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송(연계)기관명	도착시간 ( km)	의료기관 등 선정자	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 [ ]연계(전문) [ ]연계(헬기)	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 [ ]연계(전문) [ ]연계(헬기)	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[ ]이송 거부 [ ]이송 거절 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]사망 [ ]경찰차 [ ]병원차 [ ]그 외 차량 [ ]기타( )
이송자	의사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]장거리 이송([ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원) [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호	-	병원의 환자 등록번호	-		뒷장이 동시에 기록되도록 제작
210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]

Ⅱ문 헌 고 찰

(교육생 작성)

서울특별시소방학교 구조구급교육센터               제   기 2급응급구조사양성과정

교번 :                                         성명 :

느낀 점 :

구급 현장 수습 교육 관련서식

Ⅰ	감염성 질병 및 유해물질 등 접촉 보고서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
소방서 구조대ㆍ구급대ㆍ안전센터
성명		계급		주민등록번호		-
구조ㆍ구급활동 일지 일련 번 호		접촉 일시		접촉지역 주 소
사고 유형	[ ]화학반응	[ ]누출	착용복장 (복수 선택 가능)	[ ]화학보호복	[ ]공기호흡기
[ ]방화복	[ ]보호안경
[ ]화재현장	[ ]폭발
[ ]기동복	[ ]장갑
[ ]유증기	[ ]구조ㆍ구급
[ ]기타( )	[ ]마스크
활동영역	[ ]통제지역	[ ]제한지역	현장오염 제거	[ ]예	[ ]아니요
[ ]안전지역	[ ]구조ㆍ구급차량
[ ]기타( )
주된 증상 및 생체징후 (보고 당시)	주된 증상:
혈 압:	맥 박:	호 흡:	체 온:
자각증상
감염경로	[ ]주사바늘에 찔림	[ ]호흡	[ ]혈액	[ ]기타( )
접촉시간 (분)	[ ]통제지역:	[ ]제한지역:	검진 내용	[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원)
[ ]구조대상자ㆍ응급환자 접촉:
[ ]병원검진(의사)
위험물질등 명칭 (감염성 질병명)

2016  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

소방서 구급대ㆍ안전센터	Ⅱ 이송 거절ㆍ거부 확인서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
구급일지 일련번호	-
구분	[ ] 이송 거절(구급대원)	[ ] 이송 거부(환자/보호자)
환자평가	환자의 병력ㆍ증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 환자의 상태가 심각한가?	[ ] 예 [ ] 아니요
세부 항목 [ ] 평가 거부	▶자살시도	[ ] 예 [ ] 아니요
▶머리 손상	[ ] 예 [ ] 아니요
▶약물중독(intoxication)	[ ] 예 [ ] 아니요
▶흉통 또는 복통	[ ] 예 [ ] 아니요
▶호흡곤란	[ ] 예 [ ] 아니요
▶실신(syncope)	[ ] 예 [ ] 아니요
※ 부분에 체크한 경우 의료지도에 따를 것	생체징후 ［ ］측정 거부	[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우)
<정상 범위> 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140㎜Hg, 이완기 혈압 60~90㎜Hg, 호흡수 12~20회, 혈당치 60㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상
※ 비응급환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송거절을 원칙으로 함
이송 거절 확인	거절 사유	[ ]단순 치통환자
[ ]단순 감기환자(섭씨 38도 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외)
[ ]혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자
[ ]술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외)
[ ]만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자
[ ]단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자
[ ]병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송요청자
[ ]구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우
구두 확인	[ ] 이송을 요청한 사람	[ ] 목격자
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법
이송 거부 확인	이송 거부	이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. 환자/보호자 (서명 또는 인)
서명 거부	[ ] 구두 확인 1차	[ ] 구두 확인 2차
목격자	본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. 목격자 (서명 또는 인) 전화번호:
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고	[ ] 병원치료가 필요함을 고지
녹음 등 유무	[ ]녹음/녹화 자료 있음	[ ]녹음/녹화 자료 없음	[ ]그 밖의 자료 있음
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 의하여 환자의 상태를 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 않았습니다.

2016  .    .    .     :      교번          교 육 생                         (서명)

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
심폐정지환자 응급처치 세부 상황표 구급활동일지 일련번호 : -	결재	119구급대장(센터장)
심정지 상황	심폐정지 발생시간(추정) 201 년 월 일 시 분
발생장소	[ ]공공장소	[ ]비공공장소	[ ]구급차 안	[ ]미상
[ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등) [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등) [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) [ ]교통시설(철도역사, 지하철역사, 버스정류장, 공항 등) [ ]기타( )	[ ]집(주차장, 마당 포함) [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) [ ]요양기관(양로원, 요양원) [ ]의료기관 [ ]농장	[ ]기타 ( )
발견자	환자와의 관계	[ ] 일반인	[ ] 근무 중 관련 종사자	[ ] 근무 중이 아닌 관련 종사자	[ ]미상
[ ]가족 [ ]행인(주위 사람) [ ]동료(친구) [ ]기타( )	[ ]의료인 [ ]경찰 [ ]보건교사 [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 [ ]산업안전보건교육 대상자 [ ]관광산업 종사자 중 의료, 안전관련 담당자	[ ]소방공무원 [ ]의료인
심정지 목격 여부	[ ]미상 [ ]목격되지 않음 [ ]목격함 ■목격(추정)시각( : )
심정지 상태 확인	[ ]의식 [ ]호흡 [ ]맥박 [ ]AED를 이용한 심전도 (중복 표기)
처치 내용	■ 심폐소생술 실시 여부 [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각( : )
■ 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함
■ 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함
구급차 도착전 지도	[ ] 없음 [ ] 구급대원 [ ] 소방상황실 [ ] 기타( )
심폐소생술 및 제세동	구 급 대 심폐소생술 실시여부	[ ]아니요	[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : )
■ 심폐소생술 유보 사유 [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패 등) [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )	■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) [ ]기타 처치( )
구 급 대 제세동기 사용여부	[ ]비부착	[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부
	■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
■ AED 이용 심전도 소견
[ ]감시하지 않음 [ ]심실세동(VF) [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) [ ]불명료한 제세동 가능 리듬	[ ]기타( ) [ ]무맥성 전기활동(PEA) [ ]무수축 (Asystole) [ ]불명료한 제세동 불가능 리듬	[ ]서맥(Bradycardia) [ ]미상
구급대 제세동	[ ]실시 않음	[ ]실시함 (실시 횟수: 회)
■ 제세동 미실시 이유 [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 [ ]가족 거부 [ ]기타( )	■ 최초 제세동 실시 시각 : ■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거
전문기도유지술	[ ]실시하지 않음 [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]후두마스크(LMA) [ ]King airway [ ]기타( )
소생술 중지	심폐소생술 중지	■ 중지 시각 :
■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )
병원 도착전 자발순환 회복	[ ]없음	[ ]있음(자발순환 회복 시각 : )
	■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]요청함
	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )	■ 의료지도의사 소속 [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용(중복 표기) [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]병원선정 [ ]CPR유보․중단 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) [ ]기도확보([ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]LMA [ ]King airway [ ]기타 ) [ ]산소투여 [ ]BVM [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) ■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 ■ 지도사항 미수행 시 사유 [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( )
병원사전연락	[ ]아니요	[ ]연락 실패	[ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급 : 소방 성명 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]

심전도 및 AED 기록지

1	현장 초기 AED 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
2	심전도 분석시 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
3	제세동 가능 리듬 3초간 심전도 기록(제세동전 3초, 제세동 후 3초, 전후10cm-총20cm)
4	제세동 불가능 리듬, 2분간 심폐소생술 후 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
5	기타 심전도 (현장상황에 대해 기술) 예: 심전도 변화, 흉부압박 중, 이송 중 등

※ 전산에 입력할 때에는 기록지를 스캔하여 스캔 자료를 가로로 칸 안에 삽입(그림 한개당 5Mbytes, 파일확장자 jpg)하며, 반드시 판독이 가능하여야 한다.

Ⅳ 중증외상환자 응급처치 세부 상황표
소방서	구급대/안전센터	결재	119구급대장(센터장)
구급활동일지 일련번호
지령분류	[ ] 구급 [ ] 구조 [ ] 화재 [ ] 기타
외상 환자 중증도 평가 기준	[ ] 생리학적 소견	[ ] 신체검사 소견	[ ] 손상기전
[ ]의식수준 V 이하 [ ]수축기혈압 < 90mmHg [ ]분당호흡수 < 10 또는 > 29	[ ]관통 또는 자상 (머리/목/가슴/배/상완/대퇴부) [ ]흉곽의 불안정 또는 변형 (동요가슴) [ ]두 개 이상의 근위부 긴뼈 골절 [ ]압궤/벗겨진/썰린/맥박이 소실된 사지 [ ]손목 또는 발목 상부의 절단 [ ]골반골 골절 [ ]두개골의 열린 또는 함몰 골절 [ ]외상성 마비	[ ]고층 낙상 (성인 6m 이상/ 소아 3m 이상) [ ]고위험 교통사고 ■ 차량전복/30cm 이상 차체 찌그러짐 ■ 자동차에서 튕겨져 나감 ■ 동승자의 사망 [ ]자동차 대 보행자/자전거 사고 ■ 충돌후 나가떨어짐/치임/30km/h 이상 [ ]30km/h 이상 속도의 오토바이 사고
[ ] 그 외 구급대원 판단
[ ] 다음에 해당(55세 이상, 15세 이하, 항응고 치료, 출혈성 질환, 화상과 외상이 동반, 투석필요, 시간을 다투는 사지손상, 임신 20주 이상, 호흡보조 필요) [ ] 기타( )
[ ] 해당사항 없음
중증외상 판정	[ ] 중증외상으로 판정 [ ] 중증도 기준상 중증외상에 해당하나 구급대원 판단상 중증이 아닌 것으로 결정 (아래 작성 불필요)
중증외상 발생 시각	20 년 월 일 시 분 (정확한 시각을 모를 경우 추정하여 작성)
구급처치 시작 시각	20 년 월 일 시 분	발생 환자 수	______명	이송 환자 수	______명
중증외상 목격 여부	[ ]목격됨 [ ]목격되지 않음 [ ]미상	구급처치 전 구조작업	[ ]시행됨 [ ]시행되지 않음 [ ]미상
의도성 추정	[ ]비의도성 사고 의심 [ ]자해/자살 의심 [ ]폭력/타살 의심 [ ]기타 ( ) [ ]미상
손상 기전	[ ]운수사고([ ]자동차 탑승자 [ ]오토바이 탑승자 [ ]자전거 탑승자 [ ]보행자 [ ]기타운송수단( )) [ ]추락 및 미끄러짐(높이 ___ m)
[ ]둔상 [ ]관통상 [ ]기계 [ ]화상/일사병/한랭손상/연기흡입 [ ]익수/질식/목맴/목졸림 [ ]중독 및 화학물질 [ ]기타( ) [ ]미상
환자 정보 [ ] 파악불가 ([]만취 자 []언어 폭력 []소아 []기타 )	심정지/호흡정지 상황	[ ]예 [ ]아니오 [ ]미상	명백한 사망 (사후경직/ 시반/ 체간절단 등)	[ ]예 [ ]아니오 [ ]미상
약물	예 ([ ]협조 가능 [ ]협조 불가능) [ ]아니오 [ ]미상	음주	예 ([ ]협조 가능 [ ]협조 불가능) [ ]아니오 [ ]미상
GCS 의식 상태	현장도착	[ ]확인안함	E		M		V		병원도착	[ ]확인안함	E		M		V
평가시 참고	개안반응 E	4 자발적으로 눈뜸 3 큰소리에 눈뜸 2 통증자극에 눈뜸 1 반응없음
운동반응 M	6 지시에따름 5 통증부위지적 4 통증회피 3 굴곡반응 2 신전반응 1 반응없음
언어반응 V	5 지남력정상 4 혼돈된 언어 3 부적절한 단어 2 이해불명 소리 1 반응없음 Ve 기관삽관
주외상 부위 (복수선택 가능)	[ ]머리 [ ]목 [ ]가슴 [ ]배 [ ]등 [ ]비뇨생식기 [ ]상지 [ ]하지 [ ]전신 [ ]⑩기타
발생 장소	[ ]집	[ ]집단거주시설	[ ]도로/고속도로	[ ]도로외 교통지역	[ ]오락/문화 공공시설
[ ]학교/교육 시설	[ ]운동시설	[ ]상업시설	[ ]의료관련 시설	[ ]공장/산업/건설 시설
[ ]농업(농장)/일차산업장	[ ]야외/바다/강	[ ]기타 ( )	[ ]미상
외상 처치 [ ] 처치불가 ([]만취 자 []언어 폭력 []소아 []기타 ))	기도 확보	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]대화가능 [ ]적절한 기도의 개방성
■필요함 [ ]심정지/호흡정지 [ ]의식저하 (P 이하 또는 GCS<8) [ ]상하악골/기관/후두 골절 [ ]기도폐쇄 [ ]기타 ( )
■수행 여부 [ ]수행 [ ]미수행 ■ 미수행 사유 [ ]소생술유보 [ ] 환자 거부 [ ]물품부재 [ ] 기타 ( )
■기본기도유지술 [ ]구인두기도유지기 [ ]비인두기도유지기 [ ]기도폐쇄처치	처치 후 적정 기도개방 및 유지	[ ]성공 [ ]실패
■전문기도유지술 [ ] 기도삽관 (시도 ____회, [ ]성공 [ ]실패) [ ] 성문위기도유지기 ([]LMA []King []Combitube [][기타] (시도 ____회, [ ]성공 [ ]실패)
경추 척추 고정	■필요하지 않음	■필요함	■ 수행 여부 [ ]수행 [ ]미수행
[ ] 적응증 없음	[ ]고 위험 손상 기전 ■고속충돌 사고(80km/hr) ■자전거/오토바이 사고(30km/hr) ■전복/튕겨져나감 ■다이빙 ■1m 이상 또는 5 계단 이상의 추락	[ ]의식소실 및 의식변화 [ ]중독 가능성 (알콜/약물 등) [ ]척추 가운데 통증/압통 존재 [ ]신경학적 결손 (운동/감각이상) [ ]기타 구급대원 판단 ( )	[ ]통나무굴리기 [ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]머리고정 ■ 미수행 사유 [ ]소생술유보 [ ]물품부재 [ ] 환자/보호자 거부 [ ] 기타 ( )
호흡 보조	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]정상호흡수 (10회– 20회) [ ]산소포화도 ≧ 94% [ ]과도한 호흡 노력 없음
■필요함 [ ]무호흡 [ ]비정상 호흡수 [ ]과도한 호흡노력 [ ]산소포화도 < 94% [ ]청색증 [ ]기타 ( )
■수행 여부 [ ]수행 [ ]미수행 ■ 미수행 사유 [ ]소생술유보 [ ] 환자 거부 [ ]물품부재 [ ] 기타 ( )
■산소투여 [ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]부분재호흡마스크 [ ]비재호흡마스크	산소 유량	L/min	처치전 산소포화도	%
■양압환기 [ ]구강대구강인공호흡 [ ]포켓마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기	처치후 산소포화도	%
순환 보조	■필요하지 않음 [ ]의식명료 [ ]수축기혈압 90mmHg이상 [ ]정상 분당 맥박수 (60회이상, 100회미만)
■필요함 [ ]수축기혈압 < 90mmHg [ ]심각한 출혈 의심 [ ]기타 ( )
■수행 여부 [ ]수행 [ ]미수행 ■ 미수행 사유 [ ]소생술유보 [ ] 환자 거부 [ ]물품부재 [ ] 기타 ( )
[ ]정맥로 확보 (시도 _____회, [ ] 성공 [ ] 실패)	투여 수액량	mL	처치전 수축기혈압	mmHg
[ ]수액투여 ([ ]생리식염수 [ ]기타 ( _____ ))	처치후 수축기혈압	mmHg
그외 외상 처치	개방성기흉 의심 [ ]아니오 [ ]예	삼면 밀봉 드레싱 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]소생술유보[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
심한외부출혈 [ ]아니오 [ ]예	거즈 압박 지혈 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]소생술유보[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
골반골 골절 의심 [ ]아니오 [ ]예	골반고정장치 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]소생술유보[ ]물품부재 [ ]환자거부 [ ]기타 ( )
사지절단 [ ]아니오 [ ]예	세척 후 냉장이송 [ ]시행 [ ]미수행	미수행사유	[ ]소생술유보[ ]물품부재 [ ]환자/보호자 거부 [ ]절단물 압궤/소실 [ ]기타( )
이송	헬기 이송	[ ] 필요하지 않음	[ ]이송예상 시간 1시간 미만 [ ]이송예상 거리 30km 미만 [ ]기타 ( )
[ ] 필요함	[ ]이송예상 시간 1시간 이상 [ ]이송예상 거리 30km 이상 [ ]기타 ( )
헬기이송요청	[ ]요청하지 않음 [ ]연락실패 [ ]요청함	이송 불가 사유	[ ]날씨 [ ]헬기부재/고장 [ ]이착륙 문제 [ ]기타 ( )
헬기이송시행	[ ]이송불가 [ ]이송시행
이송 병원	사전 연락	[ ]아니요 [ ]연락 실패 [ ]예
이송병원 수준	[ ]권역응급의료센터 [ ]지역응급의료센터 [ ]지역응급의료기관 [ ]응급의료기관외
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]

심뇌혈관질환자 응급처치 세부 상황표
소방서	구급대/안전센터		결재	대 장 (센터장)
구급활동일지 일련번호
주 증상 유형	[ ] 심혈관계 응급 [ ] 뇌혈관계 응급
심혈관증상 환자정보	주 호소	주 증상 (1개 선택)	[ ] 흉통 [ ] 호흡곤란 [ ] 심계항진 [ ] 실신 [ ] 기타 심혈관계 의증 ( )	발생시각	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
동반증상 (중복허용)	[ ] 없음 [ ] 흉통 [ ] 호흡곤란 [ ] 심계항진 [ ] 오심 [ ] 구토 [ ] 어지러움 [ ] 의식변화 [ ] 식은땀 [ ] 기타 ( )	발병정황	[ ] 일상생활 [ ] 수면/휴식 중 [ ] 근무 중 [ ] 스포츠/레저 [ ] 교육/훈련 [ ] 이동 중 [ ] 치료 중 [ ] 기타( )
흉통의 양상	위 치 (중복허용)	[ ] 흉통 없음 [ ] 좌흉부 [ ] 우흉부 [ ] 흉골하 [ ] 명치 [ ] 기타 ( )	통증양상 (중복허용)	[ ] 누르는듯함 [ ] 조임/쥐어짬 [ ] 답답함 [ ] 찢어짐 [ ] 터질듯함 [ ] 기타 ( )
강 도	[ ] 확인하지 않음 [ ] 확인불가 [ ] 확인함 ( 통증점수 __ 점 / 10점 )	방 사 통	[ ] 없음 [ ] 있음 [ ]왼팔/어깨 [ ]오른팔/어깨 [ ] 등 [ ] 목 [ ] 기타 ( )
악화요인	[ ] 없음 [ ] 운동 및 활동량증가 [ ] 기타 ( )	완화요인	[ ] 없음 [ ] 니트로글리세린 [ ] 휴식 [ ] 기타( )
지속시간	[ ] 5분 이내 [ ] 5~20분 [ ] 20분 이상
병원 전 단계 추정진단	심혈관계(중복허용)	[ ] 급성관상동맥증후군 [ ] 심부전 [ ] 부정맥 [ ] 기타 ( )
비심혈관계	[ ] 호흡기계 [ ] 소화기계 [ ] 근골격계(외상포함) [ ] 정신과적 이상 [ ] 기타 ( ) 비심혈관계 증상 판단사유( )
⇨ 비심혈관계 증상으로 판단될 경우 아래 항목은 기록하지 않음
약물 복용력	니트로 글리세린	[ ] 확인하지 않음 [ ] 확인함 ([ ] 복용안함 [ ] 복용함 __/회)	발기부전 치료제	[ ] 확인하지 않음 [ ] 복용하지 않음 [ ] 해당 없음 [ ] 복용함 ( 약물이름 : / __ 시간 전)
니트로글리세린 (NTG) 투약	[ ]아니오	[ ] 흉통 없음 [ ] 수축기혈압 < 90 mmHg [ ] 맥박 < 50 혹은 > 120 [ ] 발기부전치료제 복용력 있음 [ ] 환자거부 [ ] 약물부재 [ ] 도착 전 이미 3회 복용 [ ] 기타 ( )
[ ] 예	투여횟수	투여시각	투여 전	투여 5분 후 ([ ] 미실시)
혈압	맥박	통증점수	혈압	맥박	통증점수	미실시 사유
[ ] 1회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점	[ ]병원도착
[ ] 2회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점	[ ]환자거부
[ ] 3회	__시 __분	/	회/분	__점/10점	/	회/분	__점/10점	[ ]기타( )
3 유도 심전도 감시	[ ] 아니오 [ ] 환자거부 [ ] 장비부재 [ ]고장 [ ] 기타 ( ) [ ] 예 [ ] AED [ ] 3 유도	3 유도 심전도 소견	[ ] 정상 동성리듬 (normal sinus rhythm) [ ] 동성 빈맥 (sinus tachycardia) [ ] 넓은 QRS 빈맥 (wide QRS tachy) [ ] 규칙적(regular) [ ] 불규칙적(irregular) [ ] 좁은 QRS 빈맥 (narrow QRS tachy) [ ] 규칙적(regular) [ ] 불규칙적(irregular)	[ ] 동성서맥 (sinus bradycardia) [ ] 2도 방실차단(second degree) [ ] 3도 방실차단(third degree) [ ] 기타 방실차단 (other AV block) [ ] 기타 (Others) - ( ) [ ] 모름 (Unknown) - ( )
12유도 심전도 촬영	[ ] 시행안함	[ ] 환자거부 [ ] 장비부재 [ ] 장비고장 [ ] 기타 ( )
[ ] 시행함	[ ] 전송함 [ ] 전송안함 ( [ ]장비부재 [ ] 장비고장 [ ] 기타 미전송 사유 ( ))
12유도 심전도 소견	ST분절상승	[ ] 없음 [ ] 있음	[ ]≥ 1mm 연관된 2개 이상의 사지 유도 [ ]≥ 2mm 연관된 2개 이상의 전흉부 유도	[ ] I [ ]V1	[ ] II [ ] V2	[ ] III [ ] V3	[ ]aVR [ ] V4	[ ]aVL [ ] V5	[ ]aVF [ ] V6
응급 재관류 적응증	[ ] 아니오
[ ] 예 (우측 작성)	[ ] ST 분절 상승 심근경색
[ ] 협심증 증상 + ( [ ] 혈압저하 [ ] 심인성 폐부종 [ ] 쇽 증상 [ ] 지속되는 통증 )
심혈관 위험도 평가 __ 점/ 6점	실시하지 않았을 경우 사유	[ ] 의식변화로 환자협조 안됨 [ ] 환자/보호자거부 [ ] 기타 ( )
심혈관 위험인자 ≥ 3 (오른쪽)	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	심혈관 위험인자 ( __ / 5 )
나이 : 65세 이상	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	심혈관질환의 가족력	[ ]아니오 [ ]예 [ ] 미상
심혈관 질환 관련 수술여부(CABG, Stent 삽입 등)	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	고혈압	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료 중[ ]안함)
심전도 ST 분절 변화	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	고지혈증	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료 중[ ]안함)
24시간 내 2회 이상 협심증 증상	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	당뇨	[ ]아니오 [ ]예 ([ ]치료 중[ ]안함)
7일 이내 Aspirin의 사용	[ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 미상	현재 흡연 중	[ ]아니오 [ ]예
뇌혈관증상 환자정보	주 호 소	주 증상(1개 선택)	[ ] 얼굴마비 [ ] 구음장애 [ ] 팔 위약/마비([ ]좌,[ ]우) [ ] 다리위약/마비([ ]좌,[ ]우) [ ] 의식장애 [ ] 어지러움 [ ] 두통 [ ] 경련 [ ] 실신 [ ] 기타 뇌혈관계 의증 ( )
동반증상(중복허용) ([ ] 없음)	[ ] 얼굴마비 [ ] 구음장애 [ ] 팔 위약/마비([ ]좌,[ ]우) [ ] 다리위약/마비([ ]좌,[ ]우) [ ] 의식장애 [ ] 어지러움 [ ] 두통 [ ] 경련 [ ] 실신 [ ] 오심/구토 [ ] 기타 ( )
발병 정황	[ ] 일상생활 [ ] 수면/휴식 중 [ ] 근무 중 [ ] 스포츠/레저 활동 [ ] 교육/훈련 [ ] 이동 중 [ ] 치료 중 [ ] 기타 ( )
발병 시각	[ ] 명확한 발병 시각 (Last Normal Time = First Abnormal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
[ ] 불명확한 시각	마지막으로 정상상태를 확인한 시각 (Last Normal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
최초로 이상 소견을 발견한 시각 (First Abnormal Time)	____ 년 __ 월 __ 일 __ 시 __ 분
표준 뇌졸중 척도	실시하지 않았을 경우 사유	[ ] 의식변화로 환자협조 안됨 [ ] 환자/보호자거부 [ ] 기타 ( ) [ ] 뇌졸중 의심되지 않음(사유 : ) ⇨ 아래 항목 기록하지 않음
병원 전 뇌졸중 선별검사 (오른쪽)	[ ] 양성 [ ] 음성 [ ] 미상	병원 전 뇌졸중 선별검사
나이 ≥ 45세	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상
뇌전증(간질) 및 경련 병력	[ ] 없음 [ ] 있음 [ ] 미상	얼굴마비	[ ] 정상 [ ] 좌측 [ ] 우측 [ ] 양측
증상 발생 24시간 이내	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	팔 위약	[ ] 정상 [ ] 좌측 [ ] 우측 [ ] 양측
거동 가능	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	구음장애	[ ] 정상 [ ] 비정상
혈당 수치 60~400 mg/dL	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 미상	최종 결과	[ ] 음성 [ ] 양성
뇌졸중 과거력	[ ] 없음
[ ] 있음	발생 유형	[ ] 허혈성 [ ] 출혈성 [ ] 미상
뇌졸중 후유 장애	[ ] 없음 [ ] 있음 ( 내용 : )
헬기 이송 요청	[ ]예 [ ]아니요 [ ]연락 실패	병원 사전 연락	[ ]예 [ ]아니요 [ ]연락 실패
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)

구급현장 실무수습 환자 평가서

(교육생 작성)

수습기관:                                       병원

실습기간: 2016년   월   일  ~   월   일(5일간 - 50시간 이상)

실  습  생 :  서울특별시소방학교 제   기 2급응급구조사양성반

소      속 :                       교 번:               성 명:

1. 생체징후의 측정

일련 번호	환자 이름	나이	성별	측 정 시 간	혈압	맥박수	호흡수	체온	산 소 포화도	※의 식 수 준	측 정 방 법
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 측정방법은 수기측정/모니터 기계 측정으로 나누며 직접측정/관찰로 나누어 기록한다.

2. 주증상과 응급정도의 판정

일 련 번 호	환자이름	나이	성별	※응급도	주증상	진단명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10