[별지4호 서식]

개인정보제공 동의서

본인은 서울특별시에서 시행하는 공무직 채용시험 응시자로서 공무직 채용을 위한 채용결격사유 조회, 경력, 자격 또는 기타 제출한 자료의 진위검증 등을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 서울특별시에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 진위 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20  년    월    일

응시자   성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :        년      월     일

서울특별시장 노원소방서장 귀하

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< 진위 검증 및 채용 결격사유 조회 등을 위해 제공되는 정보자료의 범위 >

① 병적자료 : 병무청                ② 자격증 : 발급기관

③ 경력(재직)증명서 : 발급기관      ④ 주민등록 등 자료 : 지방자치단체, 경찰청 등

※ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 서류접수가 불가합니다.

※ 수집된 정보자료는 제출한 서류(자격증, 경력증명서 등)의 진위검증 및 채용 결격사유 조회(범죄경력 등 민감정보 포함) 목적으로만 사용되며 개인정보 보유 및 이용기간은 접수일로부터 1년입니다.