붙임 3

성북구립 정릉종합사회복지관

수탁 운영신청서

2022.  .

법인로고	법 인 명

성북구립 정릉종합사회복지관

수탁 운영신청서

법인로고	법 인 명

-앞-

성북구립 정릉종합사회복지관 위탁운영 신청서

법인명		소 재 지
		전화번호
설립허가일자		대표자		주 소
				성 명
사업자등록번호 (고유번호)
				생년월일			전화번호
법인의 설립목적
재산현황 (모집공고일 기준)	총 계		목적사업용 기본재산			수익사업용 기본재산		보 통 재 산
	총 계 : 부동산 : 동 산 :		총 계 : 부동산 : 동 산 :			총 계 : 부동산 : 동 산 :		총 계 : 부동산 : 동 산 :
특이사항
※ 특이사항은 최근 3년 이내에 사업 추진실적 또는 유사사업 수행실적이 있을 경우 그 내용을 간략 기재(200자) “성북구립 정릉종합사회복지관” 위탁운영 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 법 인 명 : (인) *법인 인감 날인 대표이사 : (인) *대표이사 인감 날인 서울특별시 성북구청장 귀하
붙임서류 1. 법인 정관(목적사업에 해당 사회복지시설 운영이 포함되어 있어야 함) 1부 2. 법인 등기부등본 1부 3. 법인인감증명서 1부 (법인인감증명서 제출을 원칙으로 하되, 사용인감계로 보완 가능) 4. 법인이사회 소집통지서 및 회의록 사본 1부 (사단법인인 경우 총회소집통지서 및 총회 회의록 사본) ※ 해당 사회복지시설 위탁운영 신청에 대한 의결내용 확인을 위함 5. 법인자산 현황에 관한 서류 1부 6. 수탁자선정심의위원회 심사의뢰서 1부 7. 대표이사의 인감증명서 1부

-뒤-

서   약   서

본 신청자는 “성북구립 정릉종합사회복지관 위탁운영” 수탁기관 선정 공개모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁운영기관 지정취소 및 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠습니다.

1. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 신의성실의 원칙에 따라 “성북구립 정릉종합사회복지관 위탁운영”을(를) 전문적이고 효율적으로 관리․운영하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 관련법령, 규정 및 협약 등에서 정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

3. “성북구립 정릉종합사회복지관 위탁운영”의 효율적인 운영을 위해서 적극 노력하겠습니다.

20    년      월      일

법 인 명 :

대표이사 :       (인) *대표이사 인감 날인

서울특별시 성북구청장 귀하

수탁자선정심의위원회 심사의뢰서(재위탁)

〈작성요령 안내〉

※ 작성제출 시 <작성요령 안내> 표는 삭제하되 그 외의 양식은 임의 변경 또는 삭제 금지

※ 색인은 로마자-아라비아숫자(예, Ⅱ-3) 단위마다 할 것

■ 글자체 및 크기

Ⅰ-1. : HY견고딕 16p : 색인단위

□ : 신명태고딕 15p

○ : 신명태명조 14p

- : 신명태명조 13p

■ 용지크기 및 여백

왼쪽 18mm	위쪽 12.5mm 머리말 12.5mm	오른쪽 18mm
	A4 용지 (세로방향)
	꼬리말 12.5mm 아래쪽 12.5 mm

Ⅰ. 법인 현황

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 법인의 형태 및 정관목적사업과 해당 사회복지시설 운영 적합성

- 법인대표의 시설운영의지 및 이사회의 구성·운영 수준

- 법인 사업 수행 역량 수준

Ⅰ-1. 법인 일반 현황

법인명			주사무소 주 소
대표자	성 명	생년월일	법인직원 현 황	인원
				명
법인종류	사회복지법인, 사단법인, 재단법인, 사회적협동조합 등 작성		주무관청	중앙부처, 시·도, 교육청, 자치구의 부서명까지 작성 예시)서울시 복지정책과, 보건복지부 복지정책과,00구 노인복지과
설립허가일			설립등기일
전화번호			홈페이지주소
팩스번호			대표이메일

○ 법인 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
법인 주사무소 전경 사진	법인 사무국 내부 사진

□ 법인 현황

○ 비 전 :

○ 미 션 :

○ 법인의 조직도(기구표)

□ 법인 연혁

연 도		내 용

□ 법인 조직

○ 법인 직원(상근인력) :    명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	특별관계 여 부	구 분 (정규직/ 비정규직)

※ 작성방법 : 사회보험에 가입되어 있고, 인건비의 전액을 법인회계에서 지급하는 경우만 상근인력으로 인정

※ 증빙자료 : 인사발령 공문, 사회보험 가입증명서

○ 임원 현황 : 법인 정관상 이사 및 감사 수(이사:    명, 감사:    명)

구분	기본인적사항					임 기	특별관계 여 부
	성명	생년월일	주 소	직 위 (직 책)	자격 및 주요경력
이사
감사

※ 작성방법 : 이사에는 대표이사 포함하여 작성

※ 특별관계 여부 : 사회복지사업법 제18조제3항 및 제19조 참조하여 작성

※ 증빙자료 : 임원 이력서(임원별 1장 이내로 작성)

○ 최근 3년 간 법인 이사회 개최 현황(사단법인의 경우 총회 개최현황)

연번	소집통지일자	개최일자	안 건	참석자	회의록 공개		비고
					공개일자	공개기간
				- 이사 : - 감사 :

※ 작성방법 : 안건은 이사회에 상정된 안건 명 모두 기재

※ 증빙자료 : 이사회 소집통지서, 이사회회의록 사본(사단법인의 경우에는 총회 소집통지서, 총회회의록 사본), 홈페이지 등 공개여부 확인 가능하도록 화면 이미지 캡처

□ 법인 정관 및 운영 규정

○ 법인의 정관

- 설립목적

- 목적사업 및 사업수행 유무

연번	정관 목적사업	수행유무	사업추진내역	비고
예시	장애인복지관 운영	○	00장애인복지관 운영
예시	장애인복지 조사연구사업	×

※ 작성방법 : 정관에 기재된 목적사업 기재하고, 실제 사업을 수행하는 경우 수행유무에 ○, 수행하지 않는 경우 × 표시, 사업추진내역에는 구체적인 사업명 기재

○ 운영규정

연번	구분	규정명	제·개정일자	이사회 의결	비고

※ 작성방법 : 법인과 시설을 구분하여 작성, 이사회 의결(의결 일자 기재, 이사회 의결을 받지 않은 경우에는 ×표시)

※ 증빙자료첨부 : 법인 정관, 법인 및 시설 운영규정, 운영규정을 의결한 이사회회의록 사본

Ⅰ-2. 법인 및 법인 산하시설 지도․감독 현황

□ 법인이 산하시설에 대해 지도․감독을 실시한 내역

연번	일자	대상	지도․감독 사유	지적내용	조치내역	비고

※ 작성방법 : 지도․감독 사유(회계감사, 정기감사, 비위 등에 대한 내부고발, 언론보도) 등 구체적으로 기재, 조치내역(지도․감독 결과 법인의 조치내역을 기재, 조치결과까지 명시)

※ 증빙자료 : 감사보고서, 공문 등

※ 서울시 및 경기도에 한함(자치구 포함) *지역의 범위는 부서의 판단에 따라 정할 수 있음

※ 타지역 시설에서 발생한 중대한 문제(진정, 언론보도 등)가 있어 실시한 내역은 필수 제출, 고의로 자료제출을 누락한 사실이 확인될 경우 수탁해지 될 수 있음

□ 행정기관이 법인 및 해당시설 지도감독에 대한 내역

일자	실시기관명	대상	지적사항	조치내역	비 고

※ 작성방법 : 공공기관에서 실시한 감사 및 지도․감독의 지적사항에 대한 조치 내역 기재, 대상(법인, 시설로 구분하여 기재), 서울시 및 경기도에 한함(자치구 포함)

*지역의 범위는 부서의 판단에 따라 정할 수 있음

※ 증빙자료 : 공공기관에서 시설에 발송한 처분요구서 및 시설의 조치계획 등 공문

※ 타지역 시설에서 발생한 중대한 문제(횡령, 성범죄, 인권침해 등)가 있는 지도감독 내용은 필수 제출, 고의로 자료제출을 누락한 사실이 확인될 경우 수탁해지 될 수 있음

□ 법인 및 산하시설의 횡령, 성범죄, 인권침해 등 내역(최근5년)

연번	일자	지도감독 기관명	지도감독 유형 (정기/특별)	처분내용	조치내역	비고

※ 작성방법

- 법인 및 산하시설이 외부 행정기관으로부터 지도감독을 받아 횡령, 성범죄, 인권침해로 행정처분을 받은 내역만 작성(진행중인 내용도 포함, 지역 제한 없음)

- 행정처분 내용과 조치내역 구체적으로 기재

※ 증빙자료 : 조치결과보고서, 공문 등

※ 고의로 처분내역 누락한 사실 확인시 수탁해지 될 수 있음

Ⅰ-3. 법인 및 법인 산하시설의 조직 역량 강화

○ 법인 임직원 및 산하시설 종사자 역량강화를 위한 교육(회계교육 포함), 워크숍, 국외연수 등 추진실적(최근3년)

연도	건명(교육명)	주제(내용)	참석자 수	주최	비 고

※ 증빙자료 : 계획서, 참석요청 공문 등 첨부

○ 법인 또는 산하시설 수상실적(최근3년)

구 분(법인,시설)	수상일시	훈 격	수상내용	비 고

※ 작성방법 : 단체표창(법인 명의 또는 산하시설 명의)만 작성, 장관급(서울특별시장 포함)이상만 작성

※ 증빙자료 : 상장, 훈․포장 사본 등 첨부

Ⅰ-4. 서울시 ‘사회복지시설 운영법인 인증사업’ 인증 여부

인증여부	참여연도	인증번호	비 고

Ⅱ. 법인 사업수행 실적

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 법인의 형태 및 정관목적사업과 해당 사회복지시설 운영 적합성

- 사회복지시설 운영실적 및 평가결과

○ 사회복지사업 추진실적 : 최근 3년간 실적 작성하되, 연도별로 A4용지 1장 이내 작성

○ 사회복지시설 운영 실적 : 서울시 및 경기도 소재 동일시설(운영중인 동일시설이 1개뿐인 경우 동종유형시설까지 포함하여 제출)로 한정하여, 시설별로 A4용지 1장 이내로 작성

※ 동일시설 : 동일한 시설 종류(예, 사회복지관, 장애인복지관 등)

※ 동종유형시설 : 서비스대상자가 동일한 시설 유형(예, 장애인 시설, 노인시설, 노숙인 시설 등)

Ⅱ-1. 사회복지사업 수행실적(최근3년)

○ 총괄

연도	정관 목적사업	사업명	소요예산 (단위: 천원)	주요내용 및 실적	비고

○ 연도별 세부 사업내용

○ 우수 사례 (3건 이내)

Ⅱ-2. 사회복지시설 운영 현황(위탁공고일 현재 운영 중인 시설)

○ 총괄

(단위: 명, 천원)

시설명 (시설장)	시설소재 자치구	종사자수	사업내용	당해연도 예산				운영기간
				계	보조금	자체 수입	법인 전입금

○ 사업별 운영실적

○ 우수 사례 (3건 이내)

Ⅱ-3. 최근 4년간 법인 산하시설 평가 결과

연번	시설유형	시설명	소재지 자치구명	시설 운영기간	평가연도	평가기관	평가결과	충실이상비율
					(예시)	보건복지부	A
					(예시)	서울시	총지표수 25개 충실 이상 20개 보통 4개 미흡 1개	80%

※ 작성방법 : ‘Ⅱ-2. 사회복지시설 운영 현황’에 기재한 시설에 대한 평가결과를 기재할 것.  보건복지부 평가인 경우 최종결과(A~F)를 평가결과에 기재, 서울형평가인 경우 총 평가지표 수, ‘충실 이상’을 받은 지표수, ‘보통, 미흡’을 받은 지표수 기재. 건강보험공단 평가인 경우 평가결과 평가기관에서 부여하는 평가결과 기재.

※ 서울시 및 경기도 소재지 시설에 한함(지역 제한은 부서 판단에 따라 변경 가능함)

※ 증빙자료 : 평가결과서 첨부

Ⅲ. 법인의 재원확보 수준 및 안정성

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 재정능력

- 재정부담액 및 재원마련의 적정성, 신뢰성

- 법인의 재원 확보 수준 및 안정성

- 법인의 회계투명성

Ⅲ-1. 법인의 재산 및 부채현황

○ 법인의 재산현황

구 분		기본재산			보통재산	비고
		계	목적사업용 기본재산	수 익 용 기본재산	기타재산 (보통재산)
합 계
부동산(A)
동 산(B)

※ 법인의 재산현황은 위탁신청서의 재산현황과 일치해야함

※ 기본재산의 총액은 정관상 기본재산의 총액과 일치해야하고, 등기부등본의 자산총액과 일치해야 함

○ 법인의 부채현황

주무부서 허가일	종목*	내용	채권자	최초 발생일	최초금액	현재 부채액	비고

※ 작성방법 : 부채는 부동산 담보 대출, 신용대출(단기대출 포함) 모두 작성하되, *종목(① 기본재산 담보대출, ② 금융기관 신용대출, ③ 사인 간 거래) 중에서 선택하여 기재, 내용란에는 부채 발생 원인을 기재

※ 증빙서류 제출

Ⅲ-2. 법인의 수입 재원

○ 최근 3년간 수입재원 증감현황

(단위 : 천원)

연도 예산과목	년도		년도		년도
	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

○ 최근 3년간 수입 예·결산 달성률

(단위 : 천원)

연도 예산과목	년도			년도			년도
	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

Ⅲ-3. 법인 자부담(법인 전출금) 계획

○ 연도별 자부담 계획

(단위 : 천원)

연도 구분 (재원)	계	년도	년도	년도	년도	년도
계

※ 산하시설 공모사업비 및 사회교육프로그램 수입 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리 시와의 협약내용에 포함됨

※ 증빙자료 첨부 : 이사회 회의록 사본(위탁신청 참여 의결 및 재정부담 의결 부분)

○ 법인의 재원 조달 계획

Ⅲ-4. 법인의 예·결산, 후원금 공개 등 재무회계규칙 이행내역

①-1 최근 3년간 이행내역(사회복지법인 작성)

회계연도	① 구분	② 일자	③ 이행내역	④ 증빙자료	비고

① 구분 : 예산서, 결산서, 후원금

② 일자 : 자치구에 제출한 공문에 표시된 생산일자, 홈페이지 공개 게시 일자 기재

③ 이행내역 : ‘자치구 제출’, ‘홈페이지 공개’로 기재

④ 증빙자료 : 자치구에 제출한 공문 사본, 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

①-2 최근 3년간 이행 준수여부(사회복지법인 작성)

구 분		년도	년도	년도
예산서	제출
	공개
결산서	제출
	공개
후원금	공개

※ 작성은 기한(기간)준수, 지연제출, 지연공개, 공개기간 미준수, 미제출, 미공개 등으로 작성함

※ 사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계 규칙

- 예산서 : 매 회계연도 개시 5일전까지 자치구 제출

- 결산서 : 이사회 의결 후 다음연도 3월 31일까지 자치구 제출

- 예·결산서 홈페이지 공개 : 자치구에 예·결산서를 제출한 날로부터 20일 이내에 20일 이상 공개

- 후원금 수입 및 사용결과보고서 공개 : 자치구에 결산서를 제출한 날로부터 20일 이내에 3개월 이상 공개

②-1 최근 3년간 결산보고서 이행내역(사회적협동조합 작성)

회계연도	① 결산일	② 공시일자	③ 총회일자	④ 증빙자료	비고
	2018.12.31	2019.2.28	2019.2.10	캡처 이미지

※ 협동조합기본법 제49조의2(경영공시)

- 결산보고서 공시하여야 함

- 시기 : 매 회계연도 결산일로부터 3개월 이내

- 절차 : 결산(결산보고서 작성) ⇒ 총회승인 ⇒ 공시

- 증빙자료 : 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

- 협동조합의 경우 결산보고서의 공시, 시기준수, 절차준수로 평가를 진행

②-2 최근 3년간 이행 준수여부(사회적협동조합 작성)

구 분		년도	년도	년도
결산보고서	공시
	미공시
절차	준수
	미준수
공개시기	준수
	미준수

③-1 최근 3년간 이행내역(사단법인 작성)

회계연도	① 구분	② 제출여부	③ 일자	④ 증빙자료	비고
	예산서	○, ×	제출공문의 생산일자	공문사본 제출자료 사본
	결산서
	예산서
	결산서
	예산서
	결산서

※ 보건복지부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙 제7조

- 법인은 매 사업연도가 끝난 후 2개월 이내에 아래의 서류를 주무관청에 제출하여야 함

․다음 사업연도의 사업계획 및 수입․지출예산서 1부

․해당 사업연도의 사업실적 및 수입․지출결산서 1부

- 증빙자료 : 제출한 공문 사본, 제출자료 사본 등

※ 여성가족부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙도 관련 조항 동일함

③-2 최근 3년간 이행 준수여부(사단법인 작성)

구 분		년도	년도	년도
예산서	제출
	미제출
결산서	제출
	미제출
제출시기	준수
	미준수

※ 작성은 각 항목의 준수여부를 작성함

Ⅳ. 사업계획서 및 예산서

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

- 지역자원 활용계획

- 향후 복지시설 운영계획

○ 사업계획서는 구체적으로 작성하되, 실현가능성이 높은 사업 작성

Ⅳ-1. 사업개요

□ 추진배경

○ 사업관련 동향 및 현황 분석

○ 사업추진의 필요성

□ 사업목표

○ 미션, 비전, 전략목표 과제 등

□ 주요사업내용

○ 역점 추진사업(최대 3개까지 작성)

○ 사업대상, 수행인력, 제공서비스 등 주요내용 작성

□ 기대효과

○

Ⅳ-2. 세부사업계획

□ 연차별 추진계획(향후 5년 계획)

○ 작성요령

- 계획기간은 위탁운영 협약일로부터 향후 5년간으로 함

- 역점 추진사업 작성

- 사업내용별로 구체적으로 구분 작성

- 프로그램 운영은 개별 프로그램별로 구체적으로 작성
(사업개요, 사업량, 소요예산, 기대효과 등 개조식으로 기재)

- 소요예산과 예산조달방법 명시

□ 세부사업 (하단 항목 포함된 사업)

○ 지역주민의 수요 및 욕구를 반영한 프로그램 등 구성

○ 지역사회 네트워크 구축 계획

○ 복지환경 변화에 따른 지역사회복지 지향 사업계획

○ 지역사회자원 활용 계획(후원, 자원봉사 등)

○ 기타

Ⅳ-3 예산계획 (위탁예정기간 동안의 계획 작성)

○ 예산계획 총괄

(단위 : 천원)

연도	세 입						세 출
	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타수입	계	인건비	운영비	사업비

○ 수입계획

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목

※ 작성요령 : 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무․회계규칙」의 예산과목을 참고하여 작성

○ 지출계획

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목

※ 작성요령 :「사회복지법인 및 사회복지시설 재무․회계규칙」의 예산과목을 참고하여 작성

○ 법인자부담계획(법인전입금)

(단위 : 천원)

연도	세출예산 과목			자부담액	집행계획
	관	항	목

※ 산하시설 공모사업비 및 사회교육프로그램 수입 등 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리 시와의 협약내용에 포함됨

Ⅴ. 조직운영, 인사관리 및 안전관리 계획

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

- 조직운영 계획

- 인사관리 계획

- 안전관리 계획

Ⅴ-1. 시설 운영 계획

○ 조직도(기구표)

○ 조직 비전, 미션, 목표, 장·단기 운영계획 등

Ⅴ-2. 직원 채용 계획 (공개모집)

○ 시설장 채용 계획

- 채용절차 및 일정

- 자격기준 등

※ 재위탁 시 기존 수탁법인의 경우, 공개채용 내용을 확인할 수 있는 자료 제출로 대체

※ 신규위탁, 재위탁 시 법인은 시설장의 채용은 시설 주관부서와 긴밀히 협의 추진할 것

Ⅴ-3. 종사자 고용승계 계획

○ 시설직원 현황 및 고용승계 계획(시설장 제외)

※ 수탁법인 및 시설의 귀책사유로 인해 수탁해지 된 경우, 고용승계 문제는 개별 판단 가능

※ 수탁자 선정 시 종사자 고용승계 이행각서 별도 제출 예정

Ⅴ-4. 비정규직 종사자의 정규직으로 전환 계획

○ 시설 비정규직 종사자의 정규직 전환 계획

Ⅴ-5. 조직의 인재상

○ 직원교육 및 훈련계획, 복리후생 계획

○ 종사자 처우개선 계획 등

○ 목표로 하는 서비스를 실현하기 위한 수퍼비전 체계 수준 등

※ 종사자 복무규정 별도 제출

Ⅴ-6. 안전관리 계획

○ 안전 인력 및 예산 확보 계획

- 안전전문인력(관련 자격증 보유자, 관련 학과 졸업자 등) 확보 계획

- 예산 확보 계획(안전 예산 편성 항목, 예산 대비 비중 등)

○ 안전관리규정(지침)과 매뉴얼 제정 계획

○ 재해대응체계 구축 계획

- 재해신고·보고 절차도

- 재해대응 조직 및 업무분장 현황

- 유관기관 비상연락망

○ 안전관리 교육 및 훈련 계획

※ 최초 신규위탁, 재위탁 수탁법인으로 선정되어 시설을 운영할 경우, 계획 중심으로 작성