공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 표창 대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한사항 확인결과(※서울시에서 일괄 재조회 예정)

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1)

※ 범죄경력 확인 : 표창조례 제6조 금지사항 포함

- 음주운전, 금품향응수수 공금횡령 유용 성희롱, 성폭력비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사처벌을 받은 자

상기 자료는 위 공적내용과 같고 대상자에 대해 위와 같은 사항을 확인하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2019 .    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 학교장

작성시 참고사항

① 표창장에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면‧동 이상) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 이중표창 여부는 시민표창 관리시스템에서 조회(주민등록 중복확인) 및 수공기간 2년 이상 확인

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재(국무총리 표창이상)

※ 조회기관 : 경찰청 수사국 과학수사센터 ☎ 02-3150-1960~61(전국 경찰관서에서도 조회 가능)

➡ 시장 및 장관급 상당 표창의 경우도 현지조사 및 본인 확인 등을 통해 추천제한 사유 확인 및

확인서에 해당유무 반드시 표기

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재 미보고, 증대산업발생     사고)및 노동부 공고번호 등을 기재

※ 한국산업안전보건공단 경영기획실 재해통계분석팀 ☎ 052-7030-534 (정부포상만 해당)

※ 정부포상을 제외한 표창은 고용노동부 홈페이지에서 확인(알림마당- 알려드립니다-공고-산재예방 관리 불량사업장 명단)

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4127

※ 공정거래위원회 홈페이지에서 확인가능(검색창 ‘심결법위반사실조회’ 선택  - 검색창에서 (주)글자 제외한 회사명 입력 - 조회)

⑥ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑦ 감사원ㆍ검ㆍ경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여     물의를 일으켜 정부포상 및 표창 대상자에 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ②~⑦ 작성시 조회･확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회･확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

※ 관련법에 따른 분야별 표창 제외여부 조회 대상 및 방법

분 야	담당기관	대 상	조회방법
산업안전 보건법	한국산업안전보건공단 경영기획실 재해통계분석팀 (☎ 052-7030-534)	산업재해 등 관련 명단이 공표된 사업장 및 그 임원	www.moel.go.kr 고용노동부홈페이지 ⇒ 알림마당 ⇒ 알려드립니다 ⇒ 공고 ⇒ 검색창에 “공표” 검색 ⇒ 산업재해불량사업장
공정 거래법	공정거래위원회 심판총괄담당관실 (☎ 044-200-4127)	위반 법인 및 그 임원	www.ftc.go.kr 공정거래위원회 홈페이지 ⇒ 심결/법령 ⇒ 법위반사실조회
근로 기준법	고용노동부 근로개선정책과 (☎ 044-202-7537)	임금체불 관련 명단공개 또는 전국은행연합회에 자료제공된 체불사업주	www.moel.go.kr 고용노동부 홈페이지 ⇒ 정보공개 ⇒ 체불사업주 명단 공개
국세·관세 ·지방세법	국세청 징세과(☎ 044-204-3029) 관세청 정보관리과 (☎ 042-481-3268) 서울시 38세금징수과 (☎ 02-2133-3450)	고액상습체납자	www.nts.go.kr 국세청 홈페이지 ⇒ 정보공개 ⇒ 명단공개 www.customs.go.kr 관세청 홈페이지 ⇒ 뉴스/소식 ⇒ 공고/고시 ⇒ 관세청 공고 ⇒ 검색창 ⇒ 명단