서식 제1호

서울형 긴급복지 지원 신청서
신청인	성 명				주민등록번호				세대주와의 관계		전화번호
	주 소	(실거주지 주소 : )									휴대전화
											전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명			주민등록번호				동거 여부	건강상태 (장애/질병)				보호구분
신청사유
신청내용	생계지원			주거지원				의료비지원				기타지원
지급계좌	예금주		금융기관명			계좌번호							비고
위와 같이 서울형 긴급복지 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 강남구청장 귀하

서식 제2호

사 례 회 의 보 고 서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료비지원	기타지원
○

3. 사례회의 세부 내용

4. 지원 결정 사항

지원항목	지원방법	지원금액	지원횟수	구 분
생계비	ex)현금	150,000원	2	일반지원
주거비	현물	400,000원	1	특별지원
의료비	현물	1,000,000원	1	선지원

신청인의 요청에 대하여 사례회의를 통해 조사·심의한 결과, 위와 같이 지원하기로 결정합니다.

년      월      일

1. 직급             성명               (인)
2. 직급             성명               (인)
3. 직급             성명               (인)

◯◯동주민센터

서식 제3호

서울형 긴급복지 지원								【	□ 결정(적 합)				】	확인서
									□ 결정(부적합)
신청인		성 명						생년월일						전화번호
		주 소												휴대전화
														전자우편
		신청내용			□ 생계지원 □ 주거지원 □ 의료비지원 □ 기타지원
□ 적 합
	신청인과의 관계		지원대상자			생년월일					지원결정내용					지원결정일
	본인
	□ 부적합
	부적합사유			□ 소득기준 초과 □ 재산기준 초과 □ 긴급(위기) 사유 미해당 □ 기타( )
	안 내			1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 위와 같은 사유로 서울형 긴급복지 지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 긴급(위기)사유 발생시 서울형 긴급복지 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 선정기준에 적합할 경우, 서울형 긴급복지 지원을 받을 수 있음을 알려드립니다.
서울형 긴급복지 지원 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 알려 드립니다. 년 월 일 담당자 : 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 : 직급 성명 (서명 또는 인) 강남구청장(또는 ◯◯동장) (직인생략)

서식 제4호

※ 기준 초과자의 경우 작성

특별지원 확인서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료비지원	기타지원
○

3. 특별지원 사유

소득기준 초과	재산기준 초과	위기사유 미해당

4.  특별지원 세부 내용

위와 같이 서울형 긴급복지 특별지원을 하고자 합니다.

년      월      일

작성자 : 직급          성명             (서명 또는 인)

◯◯동주민센터

서식 제5호

【보건복지 통합서비스 제공 신청 및 개인정보 수집·이용 동의서】

신청인	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편

< 개인정보 수집.이용 고지 >

1. 수집·이용 개인정보	o 신청인 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편) o 수급권자 가족관계 확인에 관한 사항 o 서비스 제공에 필요한 정보 : 건강정보·우울여부·자원연계상황·각종 욕구 등에 관한 사항 o 수급자격 확인에 관한 사항(필요한 경우) - 소득·재산·근로능력 및 취업상태에 관한 사항 - 사회보장급여 수급이력에 관한 사항 - 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 사항
2. 법적근거	사회복지사업법, 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률, 국민건강증진법
3. 이용목적 및 범위 : 서울특별시(자치구 포함)와 사회복지사업법에 따른 사회복지서비스제공기관의 사회복지서비스 제공, 수급대상자 확인·조사, 기타 부대사업(만족도 조사, 사업효과 평가 및 정책방향 연구자료 및 통계자료 등) 4. 이용방법 : 전산시스템 이용권한 부여 받은 자가 시스템 내 자료 이용 5. 이용기간 : 해당서비스가 제공되는 기간 6. 보유기간 및 파기방법 : 해당서비스가 종료되는 기간으로부터 5년간 보관하며, 전산시스템에서의 삭제 등의 방법에 따라 파기 7. 서비스정보 수신방법 : 휴대폰, 이메일, 문서, 구두, 방문 등

상기 본인은 서울시에서 사회복지사업법 및 국민건강증진법 등 관련 규정에 의거 실시하는 방문을 통한 건강 및 복지상담 등의 보건복지 통합서비스 제공을 신청합니다.

또한, 본인은 보건복지 통합서비스 수급권자 확인을 위해 필요한 경우 보건복지부 사회보장정보시스템을 통해 소득·재산·근로능력 및 취업상태에 관한 사항과 사회보장급여 수급이력에 관한 사항을 수집.이용함에 동의합니다.

년   월   일

동의자 성명	(인 또는 서명)

※만14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

서울특별시  강남구청장 귀하

서식 제6호

임 대 인 확 인 서
임차인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
본인이 소유하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 임대해 주었으며 임대인이 월세 등 임차료를 3개월 이상 연체하였음을 확인합니다. 2021년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (인) (상호명) 주민등록번호 : (사업자등록번호) 전 화 번 호 : 강남구청장 귀하

서식 제7호

서울형 긴급복지 주거비 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
주거지원	업 소 명		◯ ◯ 고시원	대표자					사업자등록번호 (주민등록번호)
	업 소 주 소		(전화: )
	거 주 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌번호						예금주
서울형 긴급복지 주거지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 2021년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 ◯ ◯ 고시원 대표자 (서명) 서울특별시 강남구청장 귀하
구비서류		1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 계좌사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. 주거제공내역서

서식 제8호

서울형 긴급복지 의료비 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
의료지원	의료기관명			대표자					사업자등록번호
	의 료 기 관 주 소		(전화: )
	진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌번호						예금주
서울형 긴급복지 의료지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 2021년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 대표자 (서명) 서울특별시 강남구청장 귀하
구비서류		1. 의료비산출내역서 1부 2. 영수증(세금계산서) 1부 3. 계좌사본 및 사업자등록증사본 각 1부