붙임 3

발급번호:	확 인 서	부서장인
		서울특별시 물순환정책과장
○ 기 관 명 : ○ 소 재 지 : ○ 대 표 자 : (전화번호: ) 상기 본인은 20 년 월 일 토양환경보전법령 등 관계 규정에 의거 귀 기관에서 당 기관(업체)의 운영상태를 지도․점검한 결과, 다음 사항이 지적되었기에 이를 확인합니다. - 다 음 - 1. 지도․점검 일시 : 2. 위반법 조항 : 3. 위반내용 : 20 년 월 일 확인자(본인/대표자): (인)(주민등록번호 : ) 입회자(사본수령인): (인)(주민등록번호 : ) (우편 등 발송일 : ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 서울특별시장 귀하