붙   임 3

복지포인트 신청서

※ 해당 사항에 ✔ 표시

신청구분

다자녀 출산축하(    )    태아･산모검진지원(     )

신청자

성 명

홍 길 동

생년월일

1999.04.23.

직 급

소 방 교

소  속

종로소방서 소방행정과

배우자

(공무원인 경우만 작성)

성  명

김 태 희

생년월일

1990.12.31.

소속기관

종로구청

배우자 소속에서 복지포인트를 신청하지 않음을 확인합니다.

성명 김 태 희 (서명)

신청대상

자녀

※ 출산한 경우

성  명

홍 자 녀

생년월일

2023.1.1.

자녀구분

☑ 둘째   □ 셋째 이상

본인(또는 배우자)은 다자녀 출산 및 임신 직원으로서 출산 및 양육지원을 위한 복지포인트를 신청하고,「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 주민등록표등본의 내용을 확인하는 것에 동의합니다.

년          월          일

신청인  성명             (서명 또는 인)

첨부서류

1. 다자녀출산포인트 : 주민등록등본(또는 출생증빙가능한 서류) 1부 및 신청서 1부

2. 태아검진포인트 : 임신진단서(임신 중인 경우) 1부 및 신청서 1부

위의 사실을 확인함

년          월          일

서울소방재난본부장  귀하

김태희

홍길동