자원봉사등록신청서

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※ 등록번호		※ 배치분야
**성 명		**성 별			**생년월일
**주 소
**전 화	※ 전화번호로 봉사활동정보, 봉사활동에 필요한 정보활용 여부 □동의 □동의 안함
	( )					휴대폰
이 메 일	※ 이메일로 봉사활동정보, 봉사활동에 필요한 정보활용 여부 □동의 □동의 안함
	@
**(학교/학년)				가입봉사단체
자 격 증
희망분야
희망시간	[주/월 회] [매주 요일] [ 시 ~ 시까지 ( 시간)] 2018. . .( ) ~ . .( ) : ~ : ( 시간 × 일= 시간)
봉사경험
자원봉사 교육이수	기본(소양)교육□ 보수교육□ 전문교육□ 기타교육□( )
**개인정보 수집 및 이용동의 확인	본인은 신청서에 기재한 주민등록번호 및 개인신상정보를 자원봉사활동 실적관리, 1365자원봉사 통합포털시스템 및 1365자원봉사 통합포털시스템의 연계기관에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의 안함
※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다. - 1365자원봉사 통합포털 시스템연계기관이란 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁운영기관, 자원봉사센터 등
상기 본인은 자원봉사활동을 희망하여 봉사활동을 신청하며 서북병원에서 봉사활동을 통하여 습득한 환자 관련 정보에 대하여 비밀을 지킬 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 서울특별시서북병원장 귀중