붙 임 3               - 위탁신청시 제출서류 -

제본 순서	제 출 서 류	제출대상	비 고
1	◦ 위탁신청서	공통	서식1 참조
2	◦ 법인․단체의 인감증명서(용도 : 위탁신청용)	공통
3	◦ 위탁운영신청자 현황	공통	서식2 참조
4	◦ 법인(단체) 소개서(필요시)	공통	서식 없음
5	◦ 법인의 정관, 등기부등본 ◦ 단체의 회칙 또는 규약 및 출연금 등에 관한 서류	법인(단체)
6	◦ 구립 청소년독서실 위탁승인 이사회 의결서 등	공통
7	◦ 수탁자의 재정적․물적․인적․기타 지원계획 ◦ 자부담(출연금) 승낙서 1부.	공통	서식3 참조
8	◦ 2016 회계년도 재무제표 중 대차대조표 자산 및 부채부분	공통	- 둘 중 택일 - 법인․단체 명의 재산 서식4 참조
	◦ 토지 : 등기부등본 및 공시지가확인원 ◦ 건물 : 등기부등본 및 다음 각호의 해당서류 □ 아파트․다세대․연립 : 공동주택가격확인원 □ 단독주택 : 주택가격확인원 □ 상 가 : 재산세과세증명 (비고란에 과표 기록) ◦ 동산 : 예금잔액증명서 (공고일 현재 기준)
9	◦ 사업운영계획서(향후 3년간) - 운영기본방침 - 조직 및 기존 종사자 고용승계 등 조직관리 및 인력수급․관리계획 - 청소년특화프로그램 등 프로그램 운영계획 등 - 시설 안전 관리 및 장비운영계획 - 세입세출예산서(2017년 ~ 2019년, 3년간)	공통	서식5 참조
10	◦ 최근 3년간 청소년 프로그램 운영실적 자료(‘14년~’16년)	공통	서식6 참조
11	◦ 최근 3년간 청소년 관련 공모사업 참여실적(‘14년~’16년) (위탁운영, 사업, 연구, 기타사업, 공모당선 및 수상실적)	공통	서식6 참조
12	◦ 지역사회와의 협력계획	공통	서식없음
13	◦ 관장(내정자)의 전문성 관련 서류 - 관장(내정자) 이력서(규격사진 부착) 및 자기소개서 - 관장(내정자)의 최종학교 졸업증명서 - 관장(내정자) 자격증 사본 - 관장(내정자)의 청소년사업 업무 경력증명서 - 관장(내정자)의 채용신체검사서 - 관장(내정자)의 주민등록등본	공통	서식7 참조

※ 원본 1권, 사본 9권 제출 (아래 서식을 기본으로 하되 서식 변경 가능)

【서식 1】

‘구립 장위동 청소년 공부방’위탁운영 신청서

신청인	성 명 (법인,단체는 대표자)								법인․단체명
법인(단체) 개 요	명 칭								설 립 일 자
	소 재 지								전 화 번 호
	대표자성명								주민등록번호
	시설장성명								주민등록번호
관리직원	총인원	업무지원					청소년지도사			사회복지사			관리인력			기 타
재정상태 (백만원)	계				부동산						동 산				부 채
예 산 (천원)	수 입 액										지 출 액
	계		자부담					기타보조			계			관리비			운영비
위와 같이 구립 장위동 청소년 공부방 위탁운영을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 : (인) 성북구청장 귀하

※ 재정상태는 수탁법인(단체)의 현황을 관리직원 및 예산은 2016년 기준 수탁시설에 대한 내용을 기재 바랍니다.

【서식 2】

위탁운영 신청자 현황

1. 법인․단체(기관) 명칭 :

2. 소 재 지 :

3. 설립목적 :

4. 대표자 인적사항

성 명 (한 자)	주민등록 번 호	주 소	주 요 경 력(연도)	본적 (등록기준지)
( )

5. 설립일자 및 연혁

연 월 일	내 용	비 고

6. 구성인원 :     명

예) 임원, 이사, 직원 등 구체적 기록

7. 기구(도표) 및 운영부서 현황

8. 행정기관으로부터의 법인에 대한 지도감독 지적사항

일 시	감독기관명	지 적 사 항	조 치 결 과	비 고

【서식 3】

수탁자의 재정적․물적․인적․기타 지원계획

1. 자율작성

2. 법인(단체) 자부담 계획

(단위 : 천원)

계		2017년도		2018년도		2019년
운영비	사업비	운영비	사업비	운영비	사업비	운영비	사업비

자 부 담 승 낙 서

서울특별시 성북구 구립 ○○○청소년 독서실을 위탁운영 함에 있어 수탁체는 지역사회 발전과 지역주민에게 청소년활동 공간을 제공하기 위하여 최선을 다할 것을 약속하며, “위 법인 자부담 계획”에 명시한 금액을 수탁기간내에 출연하고 사용할 것을 서약합니다.

2017.    .    .

법인(단체명) :               (인)

성북구청장 귀하

【서식 4】

재산 현황 (법인․단체 명의에 한함)

※ 2016회계년도 기준 대차대조표상의 자산․부채현황 또는 아래 사항을 기록할 것

1. 부동산 현황 :          천원

구분	소 재 지	면적(㎡)	평가액(천원)	비 고 (근저당설정액 등)

※ ‘구분’란에는 건물은 아파트․다세대․단독주택 등으로, 토지는 지목을 기재

※ 평가액은 첨부물의 확인원(상가는 과표)의 가격으로 평가하되, 등기부등본상의

근저당설정 금액 등은 재산현황에서 차감할 것임

2. 동산 현황(금융재산) :           천원

동 산 형 태	금 액(천원)	비 고

※ 공고일 현재 예금 등의 잔액증명서 첨부

【서식 5】

사업운영계획서

1. 자율작성

□ 운영기본방침

□ 조직 및 기존 종사자 고용승계 등 조직관리 및 인력수급․관리계획

□ 청소년특화프로그램 등 프로그램 운영계획

□ 시설안전관리 및 장비운영계획

2. 세입세출 예산서 (2017년 ~ 2019년)

○ 예산계획 총괄

(단위 : 천원)

세 입						세 출
계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타수입	계	인건비	운영비	사업비

○ 수입계획 (각 해당년도별)

(단위 : 천원)

과 목			예산액	산 출 내 역
관	항	목

- 예산과목 :「2017년 서울특별시 시립청소년수련시설 예산편성기준」을 참고

○ 지출계획 (각 해당년도별)

(단위 : 천원)

과 목			예산액	산 출 내 역
관	항	목

- 예산과목 :「2017년 서울특별시 시립청소년수련시설 예산편성기준」을 참고

【서식 6】

청소년사업 운영실적

1. 최근 3년간 청소년 프로그램 운영실적 자료

(자유양식)

2. 최근 3년간 청소년 관련 공모사업 참여실적

가. 청소년 관련 위탁운영 실적(현재 위탁기간이 유지되고 있는 현황만 기재)

연번	시설명	규 모	위탁기간	소속기관명	비고
			~ 현재

나. 청소년 관련 수상 실적

수상년월일	소 속	직 위	수상자명	수상내역	수여기관	비 고

※ 첨부 : 표창장 등 사본

다. 청소년 관련 공모사업 참여 실적

연번	신청기관	지원기간	공모사업명	사 업 내 용	지원기관	지원금액 (단위:천원)	비 고

※ 첨부 : 지원기관에서 발송한 지원확정 공문 사본

라. 청소년 관련 연구실적 (보고서, 출판물 등)

연번	일 자	저자	주 제(제목)	내 용	출판사(발행처)	비 고

【서식 7】

관장(내정자)의 전문성

11. 구립 장위동 청소년 공부방 관장 (내정자)

가. 인적사항

성 명	주민등록 번 호	주 소	주요 학력․경력	자격증	본 적

나. 관장(내정자)의 청소년사업 종사경력 (작성예시)

구분	경력	종사기간	시 설 명	직	소재지
경력사항	×년 ×월	. . . ～ . . .	◦◦수련관	관장	서울시 ◦◦구
	×년 ×월	. . . ～ . . .	◦◦문화의집	관장	경기도 ◦◦시
	□	□	□	□	□
	×년 ×월	. . . ～ . . .	◦◦대학	전임교수	경기도 ◦◦시