피 해 상 황 조 사 서

침수세대	세대주 성 명		주민등록번호
	주 소	OO구 OO로 OO(O동) (연립, 아파트) 동 지하 호		전화번호
				휴 대 폰
	가족수	OO명
건 물 주	성 명			전화번호
침수정도	방바닥이상 침수여부: 가, 부 첨부: 침수 현황사진		용 도	주거용	단독, 연립, 다세대, 다가구
				기타용도	상가, 공장, 기타( )
피해일시	20 . . .		피해원인	개인배수시설불량( ) 공공하수도역류( ) 노면수 침투( )
응급조치	조치완료(배수 등)여부: 가, 부
수리비지급대상판정	대상, 비대상,
[피해물량 및 추정액] ○ ex) 천장이 얼룩이 있고, 장판이 젖어 있음 ○ ex) 침대, 서랍장(2개)가 물에 잠김. ○ ○ ※ 침수피해 물품(가구, 가전제품 등) 작성

위와 같이  피해사실을 조사하였음.

20   .   .

조사자    소속               직급             성명            (인)

소속               직급             성명            (인)

확인자    소속               과장             성명            (인)

피 해 현 황

사진설명
사진설명