어린이집 평가인증 재인증 사전신청서

▪ 재인증 사전신청 조건에 해당하는 항목을 체크하고, 세부사항을 기재해 주세요.
재인증 사전신청 조건	□ 어린이집 환경개선 관련 공사(2주 이상 소요되는 공사에 한함. 도배·장판교체 제외) □ 출산(원장, 보육교사, 특수교사, 치료사) □ 2주 이상 장기입원(원장, 보육교사, 특수교사, 치료사) □ 소재지 변경 □ 운영형태 변경 □ 3차 지표 시범 적용 참여 (2017년 의무평가제 시행 이전까지 가능)
재인증 사전신청 사유
재인증 참여기수	년 기수	희망 참여기수	년 기수
어린이집명		원장명
어린이집 주소
운영형태	□ 40인 이상 □ 39인 이하 □ 장애아전담
어린이집 전화번호		총정원
■ 한국보육진흥원에서는 어린이집의 재인증 사전신청 조건에 대한 증빙을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용할 수 있으며, 관련사항은 관계 법령에 따라 처리됨을 알려드립니다. ○ 개인정보 수집․이용 목적 - 요청자의 어린이집 재인증 사전신청에 따른 사전신청 조건과 관련된 증빙을 위한 정보 ○ 개인정보 수집항목 - [필수항목] 성명, 생년월일 - [선택항목] 휴대폰, 경력 및 재직사항, 출산휴가기간 ○ 개인정보의 보유․이용 기간 - 한국보육진흥원 문서관리규칙 제 35조에 따라서 5년간 보관되며, 업무 이외의 다른 목적 으로 사용하지 않습니다. □ 위의 내용에 동의함 □ 동의 안함 ■ 어린이집 재인증 사전신청의 사유로 사전신청 조건 중 ‘출산’, ‘2주 이상 장기입원’ 의 조건에 해당하는 경우 이의 증빙과 관련하여 ‘임신확인서’ 또는 ‘의사소견서’ 등을 통해 민감 정보가 수집될 수 있으며, 관련사항은 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. □ 위의 내용에 동의함 □ 동의 안함 ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 재인증 사전신청이 불가능 합니다. 위의 사실은 틀림이 없으며, 평가인증 재인증 사전신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부(한국보육진흥원) 귀하