붙 임 3	부패상황 신고서 서식

ㅇ 서식1-1. 부정청탁 및 금품등 수수신고서(자진신고용)

신고서(자진 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품등 수수 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환여부 및 방법(금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
서울특별시장		귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

ㅇ 서식1-2. 부정청탁 및 금품등 수수신고서(제3자 신고용)

신고서(제3자 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)					연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
서울특별시장 귀하		귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

ㅇ 서식2. 외부강의 초과사례금 신고서

[별지 제14호서식]
초과사례금 신고서
접수번호				접수일자				처리일자
신고자	성명					소속
	직위 (직급)					연락처
요청인	기관명					대표자
	담당부서 (담당자)					연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비‧숙박비‧식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※증빙서류 첨부
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

ㅇ 서식3. 퇴직자 사적 접촉 신고서

■ 서울특별시 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제11호 서식]
퇴직자 사적 접촉 신고서
• 어두운 난( )은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리일
신고인	성명		소속		직위(직급)
직무관련자 (퇴직자)	성명		연락처
현 소속 기관		퇴직 전 소속 기관
① 직무관련자 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 일정한 행위나 조치를 요구하는 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자가 소속된 공공기관과 계약을 체결하거나 체결하려는 것이 명백한 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 다른 공직자
신고인의 담당 업무와 관련한 퇴직자의 직무관련성
접촉 사항	일시		사유
유형 [ ] 골프 [ ] 여행 [ ] 사행성 오락	비용부담자 [ ] 신고인 [ ] 퇴직공무원 [ ] 기타( )
참고자료
「공직자의 이해충돌 방지법」제15조에 따라 위와 같이 퇴직자와의 사적 접촉을 신고합니다. 년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
작성방법
① “직무관련자”는「민법」제777조에 따른 친족인 경우를 제외하고「공직자의 이해충돌 방지법」제2조제5호에 따른 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 개인·법인·단체 및 공직자를 적습니다. 가. 공직자의 직무수행과 관련하여 일정한 행위나 조치를 요구하는 개인이나 법인 또는 단체 나. 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 개인이나 법인 또는 단체 다. 공직자가 소속된 공공기관과 계약을 체결하거나 체결하려는 것이 명백한 개인이나 법인 또는 단체 라. 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 다른 공직자. 다만, 공공기관이 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 경우에는 그 공공기관에 소속되어 해당 이익 또는 불이익과 관련된 업무를 담당하는 공직자를 말한다. “신고인의 담당 업무와 관련한 퇴직자의 직무관련성”은 신고인이 기관에서 담당하고 있는 업무와 관련하여 퇴직자의 직무관련성을 “① 직무관련자” 유형을 참고하여 구체적으로 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

ㅇ 서식4. 갑질 행위 신고서

갑질 행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						생년월일 (성별)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
갑질행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 갑질행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
서울특별시장			귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]