<서식 1>

공 적 요 약 서

연번	소속	직급	성명 생년월일	공적기간	추천 훈격	징계 기서훈	공 적 개 요 (육하원칙에 의거 100자 내외)
1	㈜ ○○ ○○○	부장	정ㅇㅇ (한자) 59.01.15	25년 4월	훈장·포장·대통령표창· 국무총리표창·장관표창·청장표창 택1	없음	○ 지역통계 개발 및 발전방향에 대한 역할을 수행하고 통계실무교육 기회 제공 및 사회진출 지원을 위한 제도 발전에 적극 협조하여 지역통계발전에 기여함 - 지역통계발전 협의회 위원장, 통계청 통계홍보대사, 교육자문위원 등으로 활동하여 통계청 및 국가통계 발전에 기여함
2	○○ 협회	-	단체	15년 5월	훈장·포장·대통령표창· 국무총리표창·장관표창·청장표창 택1	-	○ 건강보험통계연보, 진료비 통계지표, 공공데이터 개방 등 국민·산업체·요양기관 맞춤형 서비스를 제공하여 보건의료 가치향상과 국민 알권리 신장에 기여함

<서식 2>

공 적 조 서(개인)

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

★ 장관․청장표창 추천자는

생년월일 기재(예)80. 5. 30.)

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

직업

소속

상장에 표기되므로

공식명칭으로 정확히 작성

(사업자등록증상 표기명)

직위

상장에 표기되므로

공식명칭으로 정확히 작성

(예) 책임연구원, 정교수 등

직급･계급

상장에 표기되므로

공식명칭으로 정확히 작성

추천 훈격(勳格)

훈장/포장/대통령표창/국무총리표창/장관표창/청장표창 택1

추천 순위

공적 분야

공적기간*

○년 ○월 (예)23년5월

공적 요지(70자 이내)

◦ 공적 내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성

◦ 60자 이상 70자 이내로 작성하며, ‘~에 기여함’으로 끝나야 함

* (공적기간) 통계발전 기여와 관련된 전 기간을 합산하되 포상추천일 기준으로 최초연월일부터 현재까지 휴직기간을 포함하여 상세하게 기재

조사자

소속

최종 취합하여 통계청에 피추천인을 추천하는 기관의 과장급 이상

직위(직급･계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
	공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공적 내용
ㅇ 서술식으로 작성(개조식X, 표X, 그림X) ㅇ 6하원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적)으로 작성 ㅇ 정부포상 추천자의 경우 분량은 반드시 2,000자 이상(2,000자 이하는 상훈 시스템에 입력 불가) 단) 장관․청장 표창의 경우 500자 이상 작성 - 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지 - 글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인함 ㅇ 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

<서식 3>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거포상 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

※ 피 추천자가 공무원인 경우