(붙임 2)

영조물 배상사고 접수

(수신 : 한국지방재정공제회 이사장)

회 원 명	서울특별시(한강사업본부)
가 입 시 설 명	서울시 11개 한강공원시설	계 약 번 호	141108800001
사 고 일 자	년 월 일	사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위 (상세하게)
사 고 통 보 자	ㅇ 소속 : ㅇ 직 : ㅇ 성명 : ㅇ 전화 : ㅇ 팩스 :
자치단체 사고처리 업무담당자	ㅇ소속부서 및 직 성명 : 한강사업본부 운영과 행정6급 강명훈 ㅇ 전화 : 3780-0807 ㅇ 팩스 : 3780-0803
피 해 자 인 적 사 항	ㅇ 성 명 : ㅇ 생년월일 : ㅇ 주 소 : ㅇ 연락처 :
피 해 사 항	1. 재물 피해 ㅇ 2. 신체 피해 ㅇ
기 타 (손해배상 소송이 제기되었을 경우)	우리시 소장 접수일 : 법원 및 사건번호 : ※ 소장 사본 : 붙임
첨 부 물 (사진 등 사고 증빙)	ㅇ ㅇ