서 식 1		제공기관 확인서

방문돌봄종사자 근무(기간, 시간) 확인서

- DB 미등록 시간이 있는 경우에만 제출 -

1. 신청자 인적사항

➀성 명	임꺽정	➁주민등록번호	**************
➂주 소	00시 00구 000로 00-00
④휴대전화	*************	⑤기타 연락처	(전화번호, 이메일 중 택1)
⑥현재 소속	기관명 00재가복지센터 전화번호 02-123-4567 (현재 계약체결 중인 기관을 기재)
⑦최초등록일	(방문돌봄종사자를 최초 시작한 날짜) 2019 년 1 월 1 일

2. 2020년 기관별 종사시간

* 작성 방법
① 종사직종 : 7개 지원대상 직종 중 신청자가 종사한 직종 기재(복수기재 가능)

(재가요양, 노인맞춤돌봄, 장애인활동지원, 장애아돌봄, 가사간병서비스, 산모신생아서비스, 아이돌봄서비스)

② 구분 : (DB시간) 건강보험 수가 지원 시간, 바우처 등록 시간 등 건강보험공단 또는 한국사회보장정보원 DB 등을
통해 확인할 수 있는 서비스 제공시간, (DB외 시간) 서비스 제공 총 시간 – DB시간

③ 월별 종사시간 : 종사한 시간을 월별로 기재

(1) 기관명: 00재가복지센터

구분	①종사직종	②구분	③2020년 월별 종사시간
			1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
	계
1	예) 요양보호사	DB시간	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60
		DB외시간	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60
2	예) 가사간병서비스 (필요시 칸 추가)	DB시간
		DB외시간

본 기관은 신청가자 위와 같이 근무하였음을 확인합니다.

2021. 0 . 00.

기관명  00재가복지센터                    대표자     홍길동        (인)

주소    00시 00로 000                     작성자명/연락처  장길산/*************

(2) 근무기관명: xx재가복지센터

구분	①종사직종	②구분	③2020년 월별 종사시간
			1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
	계
1	예) 요양보호사	DB시간	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60
		DB외시간	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60	60
2	예) 가사간병서비스 (필요시 칸 추가)	DB시간
		DB외시간

본 기관은 신청가자 위와 같이 근무하였음을 확인합니다.

2021. 0 . 00.

기관명  00재가복지센터                    대표자     홍길동        (인)

주소    00시 00로 000                     작성자명/연락처  장길산/*************

3. 2020년 합계 종사시간 (위에 기재한 시간을 모두 합산하여 기재)

합계 시간	③2020년 월별 종사시간
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
	240	240	240	240	240	240	240	240	240	240	240	240

서 식 2		방과후학교 강사 계약체결 학교장 확인서

초․중․고 방과후학교 강사 계약체결 학교장 확인서

- 방과후강사에 한하여 제출 -

1. 신청자 인적사항

➀ 성 명		➁ 주민등록번호	-
➂ 주 소
④ 휴대전화		⑤ 기타 연락처	(전화번호, 이메일 등 입력)
⑥ 현재소속	지역 00(서울) 기관명 000초 담당자 전화번호 ☞ 강사가 2교 이상 순회할 경우 1교만 택하여 작성

2. 2020년 방과후학교 강사 계약체결 확인

☞ 2020학년도 방과후 학교에 대한 계약체결분에 한하여 작성

☞ 강사가 2교 이상 순회할 경우 1교만 택하여 작성

▣ 학교명 : 예) 서울 000초

▣ 프로그램명 : 예) 로봇만들기

▣ 계약기간 : 예) 2020. 3. 1. ~ 2021. 2. 28.

▣ 프로그램 운영 예정시간* : 예) 주당 2시간     총 40시간  (2주당×20주)

* 코로나19로 미운영 하였더라도, 계약서 또는 학교측과 사전협의하여 운영하고자 한 예정시간 기재

위와 같이 방과후학교 강사로 계약한 사실을 확인합니다.

2021.   .   .

학교명
주 소
확인자	성명	직위	연락처
학 교 장				(직인)

서 식 3		이의신청서

신 청 인	성 명	생년월일	휴대전화번호
주 소
내 용	방문돌봄종사자 한시지원금 부지급 건에 대한 이의신청
안내받은 날짜 [SMS 수신일]	2021년 월 일
이의신청 취지	[ ] ❶ 재직요건 미충족에 대한 이의신청 [ ] ❷ 소득요건 미충족에 대한 이의신청 [ ] ❸ 중복수혜요건 미충족에 대한 이의신청 [ ] ❹ 기 타 ( )
이의신청 사유	<세부적인 사유 상세 기재, 여백 부족 시 별지 활용가능>
방문돌봄종사자 한시지원금 지급 관련 이의신청서를 위와 같이 제출합니다. 2021년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 이사장 귀하
이의신청기간 안내	지원금 부지급 통보를 받은 후 5일 이내에 근로복지공단 이사장에게 이의신청을 할 수 있습니다.
구비서류	이의신청 증빙서류 1부. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부.