【생 활 민 원 기 동 대 신 청 서 식】 (예)

성 명 (생년월일)	나성동 (720101)	성 별		여	연 락 처	※ 방문 약속이 가능한 연락처 오타 없이 기재 (대상자와의 관계 포함)
주 소	※ (예시: 위치 상세히) 성동구 고산자로 270(X) → 성동구 고산자로 270, 101호 (계단 올라가서 오른쪽 첫 번째집)				대상구분	☑ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 국가유공자 □ 장애인
요청사항	※ 수리 및 설치 대상의 위치, 종류 및 개수 (상세히 기재)
비 고	(대상자 특이사항, 방문 전 동 주민센터 경유 요청, 주거상태 등)
사 진
	욕실 수도꼭지 불량		천장 전기선 정리

※ 보호구분: 기초수급자 및 차상위, 국가유공자 등

※ 요청사항: 전등 사진 필수(방,거실,부엌,화장실 등 구분, 수량, 크기 측정), 부엌 수도꼭지,
샤워기, 욕실 수도꼭지, 욕실 세면대, 못박기, 문고리 등

※ 제외사항: 생활용품 신규 설치, 가전제품 설치, 보일러 수리, 동파·누수·도배·장판, 방범창 설치, 각종 배수관 뚫기 등 광범위한 수리 및 전문적인 기술을 요하는 작업 등

【생 활 민 원 기 동 대 신 청 서 식】

성 명 (생년월일)		성 별			연 락 처
주 소					대상구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 국가유공자 □ 장애인
요청사항
비 고
사 진