돌봄SOS센터 서비스 제공 의뢰서

※ 각 서비스별 담당 제공기관이 상이할 수 있으므로, 본 서식은 1개 서비스 당 1개의 양식으로 작성되도록 함

돌봄SOS센터	동주민센터		담당자명		연락처
제공기관	기관명	성동구청	담당자명	김새미	연락처	02-2286-6738
서비스 이용자 관련 사항
이용자명		성별		생년월일
연락처	※ 방문 약속이 가능한 연락처 오타 없이 기재 (대상자와의 관계 포함)	주소지	※ (예시: 위치 상세히) 성동구 고산자로 270(X) → 성동구 고산자로270, 101호(계단 올라가서 오른쪽 첫 번째집)
인구특성	□	65세이상	□	50~64세	□	장애인	□	그 외 대상자
질환특성	□	만성질환	□	부상환자	□	퇴원환자	□	감염환자	□	치매환자	□	정신질환	□	기타질환	⊠	재택치료자
지원특성	□	지원대상(중위소득85%이하)	□	지원대상(중위소득85%초과~100%이하)	⊠	소득확인중	⊠	자부담대상	⊠	기타 지원대상
서비스 제공 의뢰 내용
(아래 기간, 총량, 금액은 대략적 예상치로, 제공기관의 구체적인 서비스 운영 내용은 결과보고서에 상세 기록)
주요욕구	※ 수리 및 설치 대상의 위치, 종류 및 개수 (상세히 기재)	제공목표
1	2
서비스종류	주거편의서비스	자원명
3	3
예상기간		~		예상총량	총		회	예상금액		원
4 -①	4 -②	4 -③
세부사항 및 유의 요청사항	[요청사항] · [당사자 특성 및 기능상태] · [건강문제] · [수발자 지원체계] · [주거환경] · ※ 상세히 기재 [복지급여 및 자격] · [돌봄서비스 이용현황] · * 가구당 연간 이용한도 : 재료비 15 만원, 최대 연 3회
4 -④

동 돌봄SOS센터는 해당 당사자에 대해 위와 같은 내용의 서비스 제공을 귀 기관에 의뢰합니다.

의뢰일 :		년		월		일

담당자(돌봄매니저):		(인 또는 서명)
확인자(돌봄SOS센터장):		(인 또는 서명)