< 서식 1 >

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2015.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)