지방보조금 교부신청서

사 업 명
사 업 기 간	착수 예정일~ 완료 예정일
신청자 명칭 (성 명)				대 표 자		“단체의 경우 기재”
소 재 지 (주 소)	“ 도로명 주소”			전화번호
지방 보조금 교 부 신 청 (단위 : 천원)	총사업비	지방 보조금					자기자본 부 담 액	보조금 보조율 (%)
		지 원 결정액	기 교부액		금 회 교부신청액
지 방 보 조 사 업 목 적
지 방 보 조 사 업 의 내 용
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행령」 제5조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금교부를 신청합니다. 20 년 월 일 단체명 : ○ ○ ○ (직인) 서울특별시장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부(지방보조금 지원심의내역 반영 작성) 2. 청구서(지방보조금 전용통장 사본 첨부) 1부 - 예금주 명의는 단체명 및 대표자를 명기 3. 지방보조사업자 관리카드 1부 4. 청렴서약서 1부 5. 결제전용카드(서울특별시 지방보조금 체크카드) 사본 1부 ※ 자기자본 부담액은 지방보조금 공모 시 자부담 비율을 준수

서식8

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

상기 지방보조사업과 관련하여 서울특별시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 서울특별시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 서울특별시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조~제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조~제39조) 제37조(벌칙) : 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하 벌금 부과 제38조(벌칙) : 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자, 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한자에 대해서는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제39조(벌칙)제1항 : 지방자치단체의 장의 승인없이 지방보조사업의 내용을 변경하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경한 자, 지방보조사업을 다른 사업자에게 인계하거나 중단 또는 폐지한 자에 대해서는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 제39조(벌칙)제2항 : 지방보조사업의 수행과 관련된 자료(법 시행령 제7조)를 5년 동안 보관하지 않은 자, 법 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자, 법 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) : 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형 부과 ※ 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다

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□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

서식9

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담

※ 국고보조금은 자치단체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황   (단위 : 백만원)

보조사업지원연도	보조사업명	계	국고보조금	시‧도 보조금	시‧군‧구 보조금	자부담

□ 최근 5년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

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지방보조사업자   단체명          대표           (서명)