(붙임 1)             『한강공원 시설물 관리하자로 인한』

피해 배상사고 신고서

접 수 번 호

(접수기관 작성.

다음 줄부터 신고자 작성)

○○○안내센터 2015-○

피해자 인적사항

성 명

생년월일

휴대폰

주 소

사고내용

사고일시

년       월       일       시       분경

사고장소

사고경위

(상세히)

피해사항

인적피해

물적피해

첨 부 물

(사진 등 사고 증빙자료)

사고 신고일시

년       월       일       시      분경

사고 신고자

ㅇ 성명 :                         (서명)

(피해자와의 관계 :                        )

ㅇ 휴대폰 :

(절 취 선)

『한강공원 시설물 관리하자로 인한』

피해 배상사고 접수증

접수번호	○○○안내센터 2015-○
피 해 자	ㅇ 성명 : ㅇ 생년월일 :
사고내용 요약	ㅇ

※ 향후 진행될 사고 조사 절차에 협조 바랍니다.

2015.      .      .

(접수자) 소속 : ○○○안내센터 직 :               성명 :                  (서명)

(전화번호 :                           )