폐지수집어르신 실태 조사서
신청인	성명		□ 남 □ 여	주민등록번호
주소		연락처 (휴대전화)
본 신청서는 「사회복지사업법」제33조의3에 따라 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인함으로써 폐지수집 어르신에게 적절한 맞춤형 서비스의 제공을 그 목적 으로 한다.「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 본인은 이와같은 개인정보 수집․이용 및 제공에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 아래 작성한 설문 또한 참고용일뿐 어떠한 소득재산에도 반영되지 않습니다.
년 월 일 신청인 성명 : (서명)
세대구성 (함께사는 가족)	□ 혼자(독신)	□ 부부	□ 가족동거	□ 기타
주거형태	□ 자가	□ 전세	□ 월세	□ 기타 (무료임대등)
폐지줍기 시작한 이유 (중복체크가능)	□ 경제적 어려움 (생계비 마련)	□ 일을 하고 싶은데 다른 할일이 없어서	□ 어울려놀곳이 없어서
□ 기타 ( )
활동상 어려움 (중복체크가능)	□ 소득감소 (폐지값 하락)	□ 주위사람들의 무시	□ 교통사고 위험	□ 건강
□ 장비 노후•부족	□ 경쟁자들이 많음	□ 기타 ( )
활동일수 (일주일기준)	□ 1~2일	□ 3~4일	□ 5일이상
활동시간 (1일기준)	□ 하루 3시간 미만	□ 3시간 ~ 6시간	□ 6시간 이상
주요 활동시간	□ 새 벽	□ 오 전	□ 오 후	□ 야 간
월 폐지수집 평균수입		고물상 방문횟수 (일주일당)
주요지출내역	□ 월세 ( )	□ 병원비 ( )	□ 식 비 ( )	□ 공과금 ( )	□ 기 타 ( )
어떤 도움이 필요하세요?
재활용정거장 자원관리사 참여여부	□ 참여	□ 미참여	(미참여시) 향후 참여의사	□ 있다	□ 없다
※ 재활용정거장 자원관리사 : 단독주택지역 등 설치된 재활용품 분리수거대(재활용정거장) 관리자
	조사자 확인 작성
기초연금 수급여부	□ 받음 (액수: )	□ 못받음	기초생활 수급자여부	□생계	□의료	□주거	□차상위	□ 일반 저소득
노인일자리 참여여부	□ 참여	□ 미참여	(미참여시) 미참여 사유	□ 낮은 참여수당 □ 기초연금 미수급 □ 신청후 탈락 □ 기타
긴급복지지원 경험 여부	□ 있음	□ 없음	동주민센터 복지상담 경험 여부	□ 있음	□ 없음
복지관 서비스 이용 경험 여부	□ 있음	□ 없음	푸드뱅크푸드마켓 이용 경험 여부	□ 있음	□ 없음
- 조사자 성명 : [ 주민센터] (서명)

붙임#1