고충심사 청구서

1. 청구인

성 명		직렬･직급
소 속		생년월일
주 소	(예시) 서울시 00구 00동
휴대전화		현부서 전입일

2. 청구의 취지 및 이유

① 질병  ② 장애  ③ 간병  ④ 원거리  ⑤ 기타 (              )

고충내용 기재 (총 2장 이내로 기재)

※ 증빙서류 :                     (질병, 장애, 간병의 경우 진단서 또는 소견서)

※ 희망근무지 : 3개 부서(센터)

1.              2.              3.

2021년  10월     일

청구인              (서명)