□ 2021년 외국인환자 만족도 조사 참여 의료기관 모집 동의서

▶ (참여대상) 2021년 현재 외국인환자 유치 등록 의료기관

▶ (참여기관 혜택) 의료기관별 2021년 만족도 조사 결과 분석보고서 제공*

※ 참여 의료기관에 대한 외국인환자 만족도 제고 및 서비스 개선요인 파악을 위한 분석 내용 제공(표본 15개 이상) 및 글로벌 헬스케어 유공포상 추천 등 고려

응답자 기본정보수집		개인정보 수집 및 제3자 제공 동의 □
의료기관 종별	(상급, 종합, 전문병원, 의원급 등)	1. 수집하는 개인정보의 항목 ; 이름, 전화번호 등 2. 개인정보 수집 방법 ; 자기기입식 3. 개인정보 수집 및 제3자 정보제공 등 이용 목적 - 조사담당자 교육, 설문지 수거 등 만족도조사 수행을 위한 리서치 전문업체 제공 * 설문조사를 수행할 리서치 전문업체는 현재 선정 중이며, 개인정보 제공 전 이메일을 통해 의료기관에 선정된 업체 정보 송부 예정 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 저장된 개인정보는 관련 이용목적에 한하며 2021.12.31.일까지 수집·보유 후 파기 예정
의료기관명
소속부서
담당자 연락처
담당자 이메일	@

조사 참여여부	□ 참여 □ 불참
월평균 설문 가능 표본 수*		10월	11월	온라인 조사**
	중국	00명	00명	00명
	미국	00명	00명	00명
	일본	00명	00명	00명
	러시아	00명	00명	00명
	카자흐스탄	00명	00명	00명
	CIS	00명	00명	00명
	몽골	00명	00명	00명
	동남아시아	00명	00명	00명
	중동	00명	00명	00명
	그 외 국가 (직접기입)	00명	00명	00명

* (월평균 설문 가능 표본 수) 10월, 11월 환자 예약 확정 및 예약 가능자에 대한 예측치 기입

** (온라인 조사) 2021년에 국내에서 치료를 받고 귀국한 외국인환자 대상 이메일 발송, 설문 URL 송부 및 결과 회신(Medical Fast Track으로 방한 치료 후 귀국한 중증 외국인환자/보호자 포함)