〔붙임〕

1. 비급여수가 심의자료				연 번 :			심의목록의 연번과 일치 바람
				병 원 명 :
				신 청 일 :			년 월 일
비급여수가 기초 정보
수 가 명 (영문)				비급여수가코드
심의요청 수 가	원			수가(병원)코드
신청분류	신설수가 □ 기존수가 변경 □ (기존수가: 원)
진료방법	진료방법 기술
	회당 소요인력/시간	의사( 명/ 분), 간호사( 명/ 분), 의료기사( 명/ 분). 기타( 명/ 분)
	소요장비	명 칭			구입가격(원)					제조사
	소요재료 및 약재	명 칭			구입가격(원)					사용량
타 병원 수가 비교	병원명	유사한 병원의 비급여수가 제시			대형병원, 공공병원 비급여수가 제시
					서울대학교병원			서울의료원			국민건강보험 일산병원
	수 가(원)
추 정 실시빈도	최초실시일		실시현황					예상건수
			건/월					건/월
수가책정 사 유

210㎜×297㎜〔신문용지 54g/㎡(재활용품)〕