(붙임)

거 소 투 표 신 고 철 회 서
주 소 (주민등록지)	우편번호 (구･시･군) (읍･면) (대로･로･길)			세 대 주 성 명
				전화번호 (휴대전화번호)
성 명		생년월일		성별	남･여
철회사유	□ 군인 및 경찰공무원으로 사전투표소 및 투표소와 멀리 떨어진 영내 또는 함정에서 복귀
	□ 병원, 요양소 또는 교도소(구치소)에서 퇴원(퇴소)
	□ 외딴섬등 거주자이나 (사전)투표 가능한 지역으로 거주지 이전
	□ 기 타 ( )
본인은 「공직선거법」 제38조제1항에 따라 신고한 거소투표신고를 철회하고자 합니다. 년 월 일 신고인 □ 구･시･군의 장 귀하
주: 1. "주소"란에는 주민등록표상의 주소를 적습니다. 2. 성명은 한글로 적고 신고서에는 반드시 본인의 도장 또는 손도장을 찍거나 서명하여야 합니다. 3. 본 철회서는 거소투표신고기간 내에 구･시･군의 장에게 접수되어야 합니다.